抗磷脂综合征(Antiphospholipid Syndrome ，APS) 安徽省立医院血液科吴竞生 抗磷脂抗体综合征，狼疮抗凝物，Hughes’综合征，抗心磷脂抗体综合征Harris(1985 年)描述的一组以反复动，静脉血栓或习惯性流产，及/或血小板减少为主要临床表现，伴患者血清中持续性抗磷脂抗体(aPL) 阳性的综合征。目前定义：APS 是以动脉或静脉血栓及/或妊娠并发征为主要临床表现，且患者血浆中存在aPL 的非炎症性自身免疫疾病. 血栓是最突出的临床表现,亦称“抗磷脂抗体血栓综合征(APL-T)”, 是目前公认获得性血栓的主要原因。APS 特点与其他易栓症区别: aPL 不仅与血栓, 　同时也与其他临床表现(血小板减少, 　瓣膜病变，舞蹈病)有关. ＊血栓解释所有临床表现? 　抗凝治疗缓解非血栓临床症状? APS 发病情况多发生于年轻女性. 多系统受累; 症状复杂，涉及多学科（风湿、血液、妇产、神经、心血管、皮肤等科）的疾病，易漏诊与误诊．* 应提高对APS 的认识与诊断水平。一．aPL 生物学特性 aPL: 抗心磷脂抗体(ACA,aCL, 固相免疫法测定) 狼疮抗凝物(LA, 依赖磷脂凝血试验延长) 1990 年建立ELASA-aCL 认识到与磷脂结合的蛋白β2GPI 是重要的辅因子. 新观念: aPL 针对各种负电荷磷脂-蛋白复合物的自身抗体.通过其识别的抗原性（靶蛋白）不同，与磷脂-蛋白复合物结合，干扰各种依赖磷脂的凝血和抗凝因子发挥作用。目前发现20 多种aPL 靶蛋白: β2GPI 、凝血酶原- 明确与APS 有关蛋白C、蛋白S 、组织纤溶酶原激活物、Annexin V5 ，PE 、FV 、FXI 、FXII 等。（一）ACA-IgG,M,A 1983 年Harris 和Coworkers 发现某些无梅毒感染患者血清中有与磷脂起反应的抗体，引起假阳性反应。此后发现ACA 不仅在狼疮，也存在于非狼疮患者中，且伴有A或V血栓栓塞，反复流产以及血小板减少，称之为“抗磷脂综合症”。ACA 主要作用于磷脂酰丝氨酸和磷脂酰肌醇目前认为ACA (ELISA) 确定血栓并发症的价值有限,在妊娠病并发症意义有待证实。LA 　　1952 年Conley 和Hartmann ：SLE 患者血清中存在延长依赖磷脂的凝血试验的免疫球蛋白。LA 也可见于其他免疫性疾病，肿瘤，淋巴增生性疾病，感染，药物，甚至健康人，“狼疮样抗凝物”。　LA 通过结合蛋白－磷脂复合物及抑制磷脂表面发生凝血反应干扰依赖磷脂的凝血过程起抗凝作用。由于凝血与抗凝过程均依赖磷脂的参与，因此，LA 在体外产生抗凝效应;而在体内可抑制凝血过程促进血栓的形成。LA 并不直接抑制特异性凝血因子的活性，因此虽然体外试验中延长凝血时间，但LA 阳性的患者临床很少出血，却往往合并血栓。（二）LA LA 直接与靶蛋白β2GPI 结合; 在体外可不依赖β2GPI 与凝血酶原结合。198 例自身免疫病(Groot PG 等); β2GPI-LAC+ 血栓OR42.3—* 与血栓密切相关非β2GPI-LAC+ 血栓OR1.6 LAC: 抗β2GPI+ 抗凝血酶原抗体+活性aCL: 抗β2GPI 抗体二.靶蛋白(-) β2GPI 　50KD 亲磷脂糖蛋白(载脂蛋白apolipoprotein H) ，存在血浆乳糜微粒和脂蛋白中，血浆浓度200mg/L 。326 个氨基酸组成，第5功能区281-288 位半胱氨酸区中带正电荷的精氨酸与带有负电荷磷脂结合后发生构象改变，暴露出与磷脂结合的位点。　β2GPI 通过直接与磷脂结合，抑制依赖磷脂的凝血过程被认为是人体内天然抗凝物。　(-) β2GPI 特性La Jolla Pharmaceutical 组证实: 抗体识别缺乏β2GPI-1Domain 患者的抗1Domain 抗体. De Groot 与La Jolla 合作研究198 例免疫病: 抗1Domain 抗体与血栓(OR18.9) ;* 与血栓密切相关抗2,3,4,5Domain 抗体与血栓(OR1.1) 特异性抗体识别β2GPI -1Domain 40-43 氨基酸, * 依赖β2GPI-LAC 测定:“aPL”依赖β2GPI-LAC+ 抗β2GPI 抗体(ELISA):aPL β2GPI 结构图β2GPI 晶体机构aPL+β2GPI 复合物干扰凝血因子结合到催化的磷脂表面,致使其抗凝作用障碍，aPL+β2GPI 复合物与细胞结合使其激活:内皮细胞,单核细胞开始表达, 组织因子:凝血的病理性激活物血小板更易聚集. 促进高凝状态。＊ＩｇＧ－β2GPI 诊断ＡＰＳ意义＞ａＣＬ（二）凝血酶原1984 年Edson 证实SLE 患者体内有抗凝血酶原抗体. 1991 年Bebers 发现LA 针对的抗原是与磷脂结合的凝血酶原. 1994 年发现LA 阳性的低凝血酶原血症者体内存在抗凝血酶原抗体。Ｃａｌｌｉ（意大利，ＸＸｔｈ　ＩＳＴＨ）ＩｇＧ－ａＰＴ：９１／１１２（８１．３％）　ＬＡ（＋）；３２／１１２（２８．６％）　自身免疫病；８７／１１２（７７．７％）　ＡＰＳ：８１／１１２（７２．３％）　Ａ／Ｖ血栓；１７／１１２（１９．３％）　＞２次流产＊ＩｇＧ－ａＰＴ在诊断ＡＰＳ意义．（三）Annexin V 新靶抗原(胎盘抗凝蛋白-I), 已发现20 多种,结构相似，由4个高度同源的区域组成，其差别在于氨基端氨基酸序列的结构不同。与阴离子有高度亲和力, 具有很强抗凝活性的磷脂结合蛋白，在暴露的磷脂表面聚集，形成保护屏障，阻止细胞膜磷脂表面的凝血反应。aPL 通过与磷脂-蛋白或磷脂高亲和力的作用，干扰AnnexinV 在磷脂表面的聚集，使其无法发挥抗凝作用检测：ＥＬＡＳＡ　　　　ＦＣＭ－（２００２，Ｗｅｌｂｅｒ）　　　　ＡｎｎｅｘｉｎＶ－ＦＩＴＣ／ＣＤ４１ａ Annexin V 　作用机制通过3种受体传递信息到细胞内: Annexin A2( 单核和内皮细胞上)或ER2’( 血小板上) Annexin A2 结合膜的蛋白,开始结合蛋白后第二种受体传递信息.同凝血酶血小板激活机制:凝血酶+GPIba. 近发现: β2GPI + aPL 复合物+ GPIba, 提示: GPIba 可能是β2GPI 与血小板结合的开始部位. 推测: β2GPI 首先与阴离子磷脂结合. β2GPI 只有当与抗体结合后才具有与细胞表面或受体的亲和力. β2GPI+aPL- 构型改变-暴露与受体结合隐蔽的抗原决定簇. 抗β2GPI 抗体致敏血小板apoER2’β2GPI 受体:β2GPI+megalin LDL 受体超家族成员:属多种配体受体,细胞内吸收脂蛋白,参与细胞信号传递过程,不同的LDLR 家族成员几乎存在于所有的细胞中. 推测: β2GPI+ 抗体复合物可能激活(微弱)所有通过LDLR 家族成员介导的细胞,造成对这些细胞的特异反应. 非血栓的症状可能是通过β2GPI+ 抗体复合物通过LDLR 家族成员与其他细胞的相互作用,如与神经元细胞作用,引起血小板和内皮细胞激活. LRP,VLDL 家族成员Annexin A5 抗体Van Heerder ( 荷兰,J Thromb and Haemost,2005,3(suppl 1,p1813,XXth ISTH) 26/198 例IgM-Annexin A5 (+): 血栓odds ratio 2.08(95%CI 0.64-6.82); 流产odds ratio 0.83((95%CI 0.18-3.74). 53/198 例IgG-Annexin A5 (+): odds ratio 1.00 46/198 例抗Annexin A5 抗体(+): Annexin A5 < 正常Annexin A5 C>T+ 多态性与APS 流产密切相关. 二．APA 引起血栓形成的机制认识aPL 与血栓关系25 年,但确切机制尚未完全清楚。已证实抗体可引起动物血栓或流产. 基本病理改变为血管内血栓形成，各级动/静脉血管血栓引起相应症状，胎盘小血管血栓可引起流产. 涉及血管内皮，血小板，凝血与抗凝，纤溶等多个病理环节. 从免疫学角度探讨APA 在血栓形成中的作用，将为血栓性疾病的研究开拓新的思路。（一）对血管内皮的影响 内皮细胞既有促凝又有抗凝作用. 直接造成血管内皮免疫损伤。介导内皮细胞annexin-V 　抗凝屏障的破坏；诱导血管内皮或单核细胞表达TFmRNA 。氧化介导血管内皮损伤：抗ACA 抗体与氧化的LDL 起交叉反应，被巨噬细胞摄入，导致巨噬细胞激活，造成血管内皮免疫损伤，促进动脉粥样硬化。增加内皮细胞表达促凝物质：vWF ，血小板活化因子，诱导E-selectin 表达、上调黏附血管内皮细胞黏附分子（VCAM-1 、ICAM-1) 表达。　　　抗内皮细胞（ＥＣ）抗体Ｍｏｒｒｉｓｏｎ（英国）：ＸＸｔｈＩＳＴＨ：ＥＣ：清除雕亡的促凝细胞ＥＣ抗体：抑制ＥＣ清除促凝细胞作用减弱　　　　　局部凝血酶生成增加　　　　　巨噬细胞吞噬作用增强　　　　　包裹抗体的颗粒被巨噬细胞摄入后　　　　　导致细胞炎症与高凝变化　　　　　－促进血栓形成．（二）对血小板的影响 抑制内皮细胞产生和释放前列环素(PGI2) ，血栓烷A2(TXA2) 产生增加，TXA2↑/PGI2↓, 促进血小板激活,血栓的形成。FCM 可检测出CD62 （P140 ）。Rinsho 利用FCM 发现ACA 和LA 同时阳性者CD41/62P 增加；说明ACA 和LA 可能共同促进血小板的活性。鼠抗β2GPI 单抗促进血小板对诱导剂的聚集反应。 （三）选择性抑制蛋白C (PC) 途径抑制PC ，PS ，FV 等抗凝复合物形成。APC 表达抗凝活性时需磷脂(是PE ) ，通过与APC 竞争反应膜中的磷脂;干扰依赖PE 的APC 活性;抑制激活PC 必不可少的TM, 影响APC 发挥抗凝活性，是选择性抑制PC 途径的重要机制。其他（四）破坏纤溶与抗纤溶平衡干扰内皮细胞释放PA) ，促进PAI 释放，tPA↓/PAI↑, 纤溶活性降低。某些女性患者PAI-I 增高。（五）组织因子途径Amenguai 发现APS 患者血浆TF/TFPI 增加;APA 可诱导人脐静脉内皮细胞表达TF, 单核细胞TF 增加，促凝活性增高。（七）抑制凝血酶途径APA 抗体与肝素和肝素样物质发生交叉反应，抑制抗凝血酶活性。三．aPL 引起反复流产的机制 抗Annexin V 抗体作用于妊娠的动物模型，可造成胎盘坏死。aPL(+) 流产者胎盘合胞体滋养层膜表面Annexin V 明显减少. Annexin V 主要存在于人体胎盘内，因此引起的胎盘微小血栓，梗塞，功能不全是反复流产的主要原因。四, 病因与发病机制 感染: 约30% 儿童病毒感染(巨细胞，细小病毒19) 。梅毒（93% ），HIV （80-93% ），Lyme(39%) 传单（20% ），结核（20% ），疟疾，寄生虫，卡氏肺孢虫. 自身免疫性疾病: SLE10%-20%LA 阳性，30%-50% ACA 阳性。干燥综合征，混合结缔组织病，类风关等。APA 阳性者可在数年后出现症状; 血栓栓塞者APA(+)60% 以上。 * aPL 持续(+) 患者约30% 血栓栓塞，40%APS, 应警惕血栓栓塞的发生。其他原因药物:氯丙嗪，奎尼丁，奎宁，普鲁卡因酰胺，本妥英钠、干扰素，可卡因，青霉素等等。 肿瘤:黑色素瘤、肺癌、淋巴瘤、白血病,淋巴增生性疾病（淋巴瘤，毛白，华氏巨球蛋白血症），浆细胞病。 HLA 连锁遗传因素：某些家族中APA 与HLA 连锁，提示抗体可能与易感人群中遗传因素有关。APL 与HLA-DR53 、DQ7 、DR4 密切相关;但与SLE 相关HLA-B8 、DR17 、DQ2 低。C4A 和C4Bnull 等位基因中有较高的发生率。 健康人，尤其是老年人抗体往往一过性且滴度低，多IgM ，一般不引起血栓等症状。 六．临床表现 临床症状取决于受累