什么叫骨关节炎？俗称关节内长骨刺、老化又称退行性关节病退行性关节炎骨关节病肥大性或增生性关节炎骨关节炎流行病学女性多于男性绝经后妇女发病率更高白人与黑人没有显著差异欧美劳动力丧失的主要原因女性第四位男性第八位骨关节炎发生率中老年患者多见，女大于男60 岁以上的人群中患病率可达50% 75 岁以上的人群中则达80% 该病的致残率可以高达53% 美国>50岁人群中仅次于冠心病国内>60岁占10% 约1.3亿人骨关节炎患者6500万人年龄年龄是最明显的危险因素之一．任何关节炎的发病率均随年龄而增长．人体关节是怎样组成的关节软骨2~3mm 厚稳定的胶元结构局部可承受1~4mpa (150~600 磅/ 吋2) 每年活动次数约2 百万次终生软骨与软骨下骨不分离软骨分为四层浅表面分两层无细胞层扁平椭圆软骨细胞中层（过渡层）细胞圆形，蛋白多糖高胶原粗大深层（放射层）软骨呈圆状、 柱状排列胶原纤维最粗，蛋白多糖最高钙化层软骨细胞小，软骨处于钙化基质中软骨单位(Chondron) 细胞旁胶原纤维网+软骨细胞+ 蛋白多糖复合物是基本力学单元和代谢单元关节周围的神经所发出的神经末梢受到刺激是骨关节炎疼痛的主要原因全膝关节的概念临床表现疼痛深在、定位不佳早期关节活动后疼痛；晚期休息时关节痛；僵硬局限于受累关节很少超过15-30 分钟与天气变化有关摩擦音关节活动受限负重关节突然打软腿Heberden 结节远端指间关节纤维关节囊小的胶样囊肿，组织突出多个关节可同时受累45 岁后出现女：男10 ：1 女性为显性遗传病理以软骨过度增生为主。近端指间关节Bouchahard 结节膝关节骨性关节炎诊断标准1 、近一个月反复膝关节疼痛2 、X 线显示关节间隙变窄，软骨下骨硬化或囊性变，关节端骨赘形成。3 、关节液( 至少2 次) 清凉粘稠，白细胞<2000/ml 4 、年龄>40 岁5 、晨僵<15 分钟6 、活动时有骨擦感1+2 ，1+3+5+6 ，1+4+5+6 可以确诊髋关节骨关节炎诊断标准1. 近一个月大部分时间髋关节疼痛2. 活动受限内旋<15° 屈伸<115° 3. 中老年(>40 岁) 4. 晨僵<60 分钟5.X 片：间隙变窄, 骨赘软骨下骨硬化/ 囊型变符合1,5 或1,2,3 或1,3,4 即可诊断屈曲挛缩内翻畸形X 线表现1 、非对称性关节间隙变窄；2 、软骨下骨硬化和囊性变；3 、关节边缘的骨质增生和骨赘形成；4 、关节内游离体；5 、关节变形及半脱位这些变化是骨关节炎诊断的重要依据。骨关节炎的进展分期骨关节炎治疗现状骨关节炎并不一定随时间的增加而加重到目前为止，还没有治愈骨关节炎的方法目前所有的治疗都是减轻症状，延缓病程的发展Creamer P ：Lancet 350 ：503—509 ，1997 保持关节活动度增强关节周围肌肉张力增加关节稳定性增加关节生物力学性能减少负荷减轻疼痛与僵硬骨关节炎的非药物治疗病人的教育适当的营养，减肥有氧锻炼体疗、理疗助行工具职业训练病人教育病人的教育，以及家属、朋友等的教育是OA 治疗的重要组成部分。病因分析（体重，职业，运动方式）自然病程及危害治疗规划与预后社会心理饮食与体重平衡的饮食：水果、蔬菜、谷物、含钙食物、瘦肉减肥：肥胖增加了关节的负荷，每增加1KG 体重，髋、膝关节将增加4KG 的负荷。大剂量Vc 可使关节炎进展减慢3 倍。VitD 下降时OA 进展较快有氧锻炼和肌肉训练股四头肌的薄弱降低关节的稳定性，并且降低了肌肉“避震”的能力。持续参加有氧锻炼和股四头肌训练能显著减轻关节炎的疼痛、减少用药。助行工具舒适的鞋－－良好的避震，减少关节所受的冲击力手杖－－减少关节的负荷楔形鞋垫－－膝内翻非药物治疗总结注意避免受寒、受风湿，夏天不能贪凉，症状明显时应尽可能避免负重，避免外伤不要勉强地进行运动肥胖者应减肥使用坐式便器步行时尽量使用手杖膝关节功能的减弱首先是从股四头肌肌力的减弱开始的。所有的病人都有必要作股四头肌肌力的强化训练美国特种外科医院人工膝关节置换评分法（HSS 评分）药物选择原则分类：1 、改善疼痛症状的药物：NSAIDS 类消炎镇痛药，不能阻止软骨破坏的发生2 、改善病情类药物：透明质酸纳，氨基葡萄糖病情炎症不明显镇痛为主炎症明显消炎为主安全性有效性低毒性对乙酰氨基酚适用于轻- 中度疼痛日剂量不能超过4 克安全，不良反应少，无明显肝、肾功能损害，可用于肾功能不全者。可延长华法令的半衰期，使用抗凝剂的病人慎用。美国风湿病学会推荐对乙酰氨基酚是骨关节炎止痛的首选药物口服药物—非甾体抗炎药(NSAIDs) 缓解中、重度的疼痛从小剂量（止痛剂量）开始，逐渐增加剂量至足量（抗炎剂量）－－上消化道不良反应与剂量相关如有危险因素，必须家用胃保护剂－－米索前列醇或质子泵抑制剂COX－2抑制剂塞来西布（西乐葆）流行病学统计，65 岁以上因为消化道溃疡住院和死亡的病人，20 ～30 ％与服用NSAIDs 有关。上消化道出血的危险因素年龄大于65 岁有消化性溃疡或上消化道出血病史使用激素或抗凝剂吸烟和饮酒NSAIDs药物止痛无效的患者软骨保护剂硫酸氨基葡萄糖（葡萄糖胺）硫酸氨基葡萄糖（维骨力、留普安）刺激软骨细胞产生有正常多聚体结构的蛋白多糖维骨力可抑制损伤软骨的酶可防止损伤细胞的超氧化物自由基的产生。外用药多模式镇痛降低每种镇痛药物剂量产生协同作用, 增强对伤害感受的抑制减轻每种药物的不良反应关节腔内注射药物透明质酸（HA）透明质酸属粘多糖物质，是关节液及软骨基质的主要组成成分骨关节病患者的滑液中透明质酸的浓度、分子量和粘弹性均低于正常关节，滑膜合成透明质酸的功能低下透明质酸盐（HA) 生理功能 临床治疗机制疗效糖皮质激素注射感染（发生率1/1.4 万-1/5 万）皮肤色素减退糖皮质激素结晶导致的滑膜炎（注射后潮红）（发生率2% ）皮下组织萎缩骨坏死（罕见）红皮病长期效应和安全性不清楚1 关节内注射糖皮质激素膝关节疼痛，尤其伴明显渗出时，推荐关节内注射长效激素（小剂量激素可缓解症状，并作为NSAIDs 起效前的“桥接”作用，或NSAIDs 疗效不满意时的短期措施）。关节内注射皮质激素的问题消炎镇痛作用明显，频繁注射使软骨细胞及关节周围组织的代谢活性减弱，易引起骨萎缩、软骨变性，而且容易引发化脓性关节炎，对软骨已破坏的应慎重由于消炎止痛作用，患者能够更加无虑地使用膝关节，致使关节的负荷增大，破坏继续发展，引起所谓的“类固醇关节病”类固醇蜜月现象关节置换的指征理想的关节置换无痛恢复关节活动度稳定永久性辣椒碱双氯芬酸钠乳胶剂药理作用临床疗效注意事项影响神经肽物质的释放、合成和储藏镇痛，抗炎，止痒关节痛1 周起效可减少NSAIDs 用量联合康复和非手术治疗（透热疗法、针灸、经皮电刺激、电磁脉冲等）烧灼感刺痛感只用于完整皮肤勿与眼睛粘膜接触不建议大面积使用和热敷全球治疗骨性关节炎的用药趋势国外在骨性关节炎治疗中，外用剂型已成为一种较为普遍的使用方法UMMC Audit research ,2000. 口服剂型与外用剂型的比例Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993;77:1048-1056. Playford RJ, et al. Digestion. 1991;49:198-203. 阿片类NSAIDs  对乙酰氨基酚辣椒碱神经阻滞作用增强润滑关节，减少摩擦保护软骨，促进修复抑制炎症，减少渗出缓解疼痛，改善功能促进玻璃酸钠合成，作用持久润滑及缓冲应力充当填充剂和扩散屏障清除功能保护关节软骨改善滑液功能发挥润滑作用增加活动范围缓解关节疼痛保护性屏障症状缓解数周至数月和病情程度有关( 早期、轻型的骨关节炎) 远期疗效存在争论药物作用机理特点注意事项抑制炎症反应减轻红肿热痛Rheumatology Secrets, 2nd editionBy Sterling G. West, MD, FACP, FACR 因抗炎作用而缓解肌肉骨骼系统疾病关节腔内注射以控制关节囊滑膜层的炎症常用：得宝松去炎松曲安奈德关节内有非感染性炎症炎症的征象：滑膜增厚、弥漫性疼痛、夜间痛、静息痛和疼痛可被抗炎药物缓解。关节内有炎症时注射糖皮质激素疗效最好。关节负重时出现的局限性关节痛（非炎症性），对糖皮质激素的疗效不佳。关节内注射糖皮质激素的指征不明确原因关节软骨的炎症软骨基质的损害疼痛关节功能的丧失活动灵活缓冲关节变形NSAID COX-2 透明质酸纳氨基葡聚糖（软骨基质的一部分）安必丁作用方式－从疾病源头入手透明质酸纳膝关节骨性关节炎治疗症状严重、药物治疗无效或失效可考虑外科手术治疗膝关节骨性关节炎治疗手术目的清除关节内炎性组织、骨赘、游离体和磨损颗粒矫正关节和肢体力线或畸形增强关节的稳定性修复关节缺损重建毁损关节膝关节骨性关节炎治疗二级选择适当的非药物和药物治疗，关节镜检、关节软骨修复组织工程化软骨移植应用于临床尚有较长的路要走疼痛HSS 评分（60 ～80 ）膝关节骨性关节炎治疗三级选择适当的非药物和药物治疗，截骨术、单髁置换胫骨高位截骨优良率2 年97% 、5 年85% 、10 年63% 疼痛HSS 评分（40 ～70 ）X 线表现肉眼表现膝关节骨性关节炎治疗四级选择适当的非药物和药物治疗，单髁置换、表面全膝关节置换疼痛HSS 评分（30 ～60 ）严重OA病例，保守治疗无效，严重影响生活质量关节功能障碍影像学改变年龄因素大于60岁，重要，但非绝对骨性关节炎第一腕掌关节和第一跖趾关节均常见关节肿胀、疼痛，局部压痛，严重时关节受阻。1 2 3 4 5 目的膝关节骨性关节炎治疗缓解疼痛减轻炎症延缓软骨退化改善功能矫正畸形减轻残疾关节腔内注射激素/ 透明质酸表面用止痛药物膝关节骨性关节炎治疗目前的治疗方法非药物治疗物理治疗、有氧锻炼、肌肉训练、延展活动、体重控制、辅助支具药物治疗改善症状药物、改善结构药物手术治疗关节镜、关节软骨修复术、截骨术、人工关节置换膝关节骨性关节炎治疗结合HSS 评分和X 线表现相对分为五级不同级别确定不同治疗方案膝关节骨性关节炎治疗一级根据症状，主要选择适当的非药物和药物治疗疼痛HSS 评分（＞80 ）膝关节骨性关节炎药物治疗目前常用的药物治疗方法改善症状的药物乙酰氨基酚NSAIDs、擦剂类止痛药、麻醉性镇痛药、肌松剂改善结构的药物双醋瑞因，硫酸软骨素、硫酸氨基葡萄糖关节内注射药物透明质酸钠、糖皮质激素慢性肌肉、骨骼疼痛的规范化治疗Sridhar V. Vasudevan, MD, WMJ 2004 Volume 103, No. 3 疼痛的评估：简易疼痛强度分级法(VRS) 0 级：无痛1 级( 轻度) ：疼痛可忍受，睡眠不受干扰2 级( 中度) ：疼痛不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3 级( 重度) ：剧烈疼痛，难以忍受，睡眠受到严重干扰可伴有植物神经