膝关节周围疼痛的针刺与针刀治疗北京藏医院针灸科王凡2010.7 膝关节周围疼痛半月板二、膝关节的运动功能髌骨软骨软化症一、髌骨的结构及运动特点二、病因病理主要发病机制是：当膝处于半蹲位，一次或反复扭转，使髌骨与股骨的相应关节面发生异常捻挫、撞击与摩擦。由于两个关节面之间产生“不合槽”的“挤压”与“捻挫”，而使软骨面的某一部分发生剥离。这种剥离发生在髌骨关节面的中心区，而后再向外展。髌骨在长期重复遭受张力、压力磨损和不正常关节运动后，关节软骨面表现出不同程度的变化。其病理过程主要是：当髌骨周围软组织因损伤发生粘连、瘢痕、挛缩时，影响了髌股关节面的吻合，髌骨将脱离原来的轨道运行。当偏离了原来的运行轨道后，髌骨与股骨关节面将发生摩擦、撞击，关节囊与脂肪垫被损伤，随之润滑关节和供给髌骨营养的滑液将不能得到充分的供应。所有这一切病理改变导致髌股关节运动不灵活。髌骨软化的分期三、临床表现与诊断鉴别诊断2．针刀局部麻醉：在进针刀点注射消炎止痛液，由1% 利多卡因、地塞米松、V-B12 、注射用水组成。2．针刀操作3. 手法操作髌韧带损伤一、髌韧带的相关解剖一、髌韧带的相关解剖二、病因病理三、临床表现与诊断四、治疗3. 手法操作膝内侧副韧带损伤一、相关解剖二、病因病理三、临床表现与诊断四、治疗膝外侧疼痛综合征一、相关解剖一、相关解剖一、相关解剖本病发病率随着年龄的增长而逐渐增加。40 ～60 岁人群患病率为10% ～17% ；61 ～75 岁人群患病率为50% ；大于75 岁人群患病率为80% 。膝关节骨性关节炎主要病理表现是软骨随着年龄增长磨损而发生退化。病理变化有①软骨渐渐失去润滑性，发亮如玻璃样的本质，变得干燥、粗糙、不光滑，缺少弹性；②骨质的改变，软骨边缘出现骨赘新生物，软骨下骨髓内骨质增生；③滑膜的改变，滑膜增生形成多发、重叠等。膝关节骨性关节炎的临床分期2．针刀膝关节骨性关节炎临床分期与中医疗法的选择膝关节骨性关节炎是临床常见的老年退行性疾病。是由于老年或其他原因引起的关节软骨的非炎症性退行性改变，并在关节边缘有骨赘形成。临床可产生关节疼痛、活动受限和关节畸形等症状。又称“骨关节病”、“退行性关节病”、“老年性关节炎”等。膝关节骨性关节炎一、病因病理真正原因不清，但可以肯定，衰老是致病的因素之一。可分为原发性和继发性。原发性是由年老而骨质异常所致；继发性可由外伤、内分泌代谢性疾病而致。2 ．疼痛常为持续性钝痛，一般在运动后加重，休息后减轻。二、临床表现及诊断1．发病年龄多在50 岁以上。3．活动障碍伸屈受限，下蹲困难，活动时有各种不同的响声。关节疼痛肌肉拘挛功能受限不敢活动活动4 ．肿胀可为关节积液，也可为软组织变形增生、骨质增生或三者并存。5 ．畸形膝内翻多见，也有小腿内旋、髌增大、肌肉萎缩等。6．X线检查：关节间隙变窄，软骨下骨质边缘硬化，关节边缘增生，或有骨刺形成。髌骨周围有多个压痛点，股骨内外侧髁、内、外侧副韧带、鹅足囊等处均可有压痛。膝关节活动时髌周可触及多个条索状物，或手下有磨擦感。如果有关节腔积液，可见膝关节饱满，浮髌试验阳性髌骨活动度减低，横向与纵向活动均受限，磨髌试验阳性。查体X 线示关节间隙变窄，增生严重，关节变得粗大，甚至造成骨的塌陷。骨的增生、软骨的剥脱以及导致功能完全丧失，关节畸形明显。4期：晚期X线可见关节间隙变窄，关节周围骨的囊性变，有时有游离体出现。骨软骨进一步损害，造成关节畸形，功能部分丧失，3期：进展期X线改变较少，CT 可见软骨轻度损害。活动多后有明显的疼痛，休息后减轻，2期：改变早期在X线及CT 检查上看不到明显软骨损害迹象。关节在活动后稍有不适，活动增加后伴有关节的疼痛及肿胀，1期：前期影像学改变临床表现分期三、中医学关于膝关节疾病的认识《素问·脉要精微论篇》：“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”中医将膝痛归于“痹证”范畴，认为膝关节主要涉及到筋与骨，与肝和肾联系紧密。《素问·生气通天论》：“大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿”。《张氏医通》：“膝为筋之府……膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之”。《素问·上古天真论》：男子“七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰惫，形体皆极。”《灵枢》云：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”。“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”中医的特色是整体观念与辨证论治，按照整体观念，膝关节骨性关节病，是人体整体正气不足、肝肾亏虚的局部表现，故治疗当局部与整体结合。整体治疗重在补虚，局部治疗重在通利。整体以补益肝肾、扶正固本为法，局部以温阳通痹，活血化瘀为法，通经络，活血脉为重要方法。《内经》甚至指出了具体的治疗部位，如《素问·骨空论》说：“蹇，膝伸不屈，治其楗。坐而膝痛，治其机。……膝痛，痛及拇指，治其腘。坐而膝痛如物隐者，治其关。膝痛不可屈伸，治其背内。连[骨行] 若折，治阳明中俞髎”。（辅骨上横骨下为楗，侠髋为机，膝解为骸关，侠膝之骨为连骸，骸下为辅，辅上为腘。腘上为关，头横骨为枕。）定点⑥髌骨周围其他软组织损伤点如内、外侧副韧带点等。①股四头肌髌骨附着点髌骨上缘正中定1点，或髌骨上缘两侧与股四头肌腱交接处各定1点，松解股四头肌腱。②髌副韧带压痛点即髌骨内、外缘压痛点，松解髌周韧带，可定1~4 点。③髌骨内、外斜束支持带压痛点即髌尖两侧与髌韧带交接点外侧5mm 处的压痛点，定1~2 点，松解斜束支持带。④髌韧带点其中以髌尖下点最常见，其次为髌韧带中点，可定其中的1点或同时定点（2点），松解髌韧带。⑤髌前滑液囊点如合并有髌前滑液囊炎。则定点于髌骨正中1点，松解髌前滑液囊。①股四头肌髌骨附着点②髌副韧带压痛点③髌骨内、外斜束支持带压痛点④髌韧带点⑤髌前滑液囊点⑥髌骨周围其他软组织损伤点①上、下方向松动髌骨病人仰卧位，患肢伸直，医生站于患侧床旁，一手张开，以手掌扣在髌骨上，五指握住髌骨，另一手重叠在手背上，沿肢体纵轴方向，以瞬时力推动髌骨，使髌骨向对侧滑动；然后改变方向，同法操作，是关节囊和髌周韧带进一步松解。②左右方向松动以一手仍然握住髌骨，另一手握住小腿，两手向相反方向用力，进一步松动髌骨。③进一步松解斜束支持带膝关节屈曲10~15° ，膝下垫枕，医生从上内向下外或从上外向下内方向推动髌骨，进一步松解髌骨。髌韧带损伤是常见病，急性损伤，完全断裂者极少。临床多见为慢性劳损，预防保健和早期治疗是本病的两大关键，针灸疗法对于发病早期有较好疗效，而针刀对于各期损伤均有较好疗效。髌韧带是伸膝装置的一部分，位于膝关节囊前面的皮下，是股四头肌腱的延续。长60~70mm ，近端附于髌骨下缘及其后方粗面，远端止于胫骨粗隆，为股四头肌的延续部，是全身最大的肌腱之一。髌骨下极的两端还有由股内、外侧肌延续而来的伸膝腱膜形成的髌骨内、外侧斜束，从髌骨的两侧向下外、内走行，其纤维方向与股内、外侧肌纤维走行方向完全一致，并且起到相同的伸膝作用。故在伸膝装置的损伤中常同时受伤。从事反复蹲起动作的劳动者和反复跳跃的运动者。老年人。从事剧烈跳跃运动的运动员、膝部撞击伤者易发人群高引起腱末端的血运障碍，进而引起腱变性。病程日久，在修复过程中，机化增生，局部血运受阻，出现代谢障碍而形成粘连、结瘢，挛缩等改变，从而引起顽固性慢性疼痛。多次重复，反复牵拉髌韧带的髌尖和粗隆的附着处。慢性损伤低因髌韧带肥厚而坚韧，骨一般不易被拉断，而多为髌韧带胫骨粗隆附着处的腱纤维部分斯托或撕裂伤，或者是髌韧带起点两侧的纤维和血管受损伤。猛力弹跳，股四头肌急剧收缩而猝然伸直膝关节，或直接撞击髌尖或髌韧带。急性损伤发生率病理改变原因类型轻者胫骨粗隆髌韧带附着点（或髌尖）、胫骨粗隆处有疼痛；重者呈跳痛状，跑步、行路均疼痛；上、下楼疼痛，尤以下楼时疼痛明显，轻者下楼不便，重者疼痛严重，不敢下楼；半蹲位时疼痛加重。症状伸膝力量减弱轻者无明显疼痛，但伸膝无力，而伸膝动作依然存在。膝关节不易伸直，走路可有跛行。疼痛膝软常有打软腿现象。髌韧带起、止点有压痛股四头肌收缩引起疼痛股四头肌可有肌萎缩髌腱变粗，有时可以触到髌尖加长，且有压痛。体征X线片可见，髌尖加长或脱钙，腱肿大，可有钙化或骨化。影像学改变鉴别诊断30~50° 90° 左右最痛时膝关节屈曲的角度髌骨后和髌骨两侧髌尖和髌腱疼痛位置髌骨软骨软化症髌韧带损伤鉴别要点2. 针刀凡确诊为慢性髌韧带损伤者均为针刀闭合行手术治疗的适应症。急性髌韧带损伤，1个月后未愈者，亦可行针刀闭合型手术治疗。1. 针灸取穴：犊鼻、内膝眼、髌下、阿是穴。可针亦可灸。④髌韧带中端两侧点各定1点，髌韧带肥厚特别明显时可取此点。体位患者取卧位，屈膝70~80° ，足平稳放于治疗床上。定点髌韧带附着点处的压痛点。①髌韧带止点胫骨结节上端处定1点。②髌韧带起点髌骨下极正中定1点。③髌韧带下极两侧点各定1点，处理髌韧带上端两侧的斜束病变。④髌韧带中端两侧点①髌韧带止点②髌韧带起点③髌韧带下极两侧点操作病人仰卧治疗床上，医生一手握病人踝上，另一手前臂垫于腘窝，屈曲屈髋达最大限度，反复2~3 次即可膝关节内侧副韧带损伤是常见病，同时内侧副韧带也是膝关节骨性关节、类风湿性关节炎等疾病的好发部位。其损伤科分为急性和慢性。急性损伤又分为完全性断裂和部分断裂。多见于足球、篮球、摔跤、橄榄球以及从事冰雪项目及跳跃动作的运动员。慢性损伤多见于体质肥胖之女性。胫侧副韧带纤维较长，系坚强扁平的三角形纤维带，具有保持关节稳定和调整关节活动的功能，其紧张度随关节位置的不同而改变。膝关节完全伸直时，全部韧带紧张，通过神经体液调节可使膝关节周围肌群发生反射性收缩而加强关节稳定。膝在全屈或全伸位时相对稳定而不易损伤，而在半屈位时比较松弛易受损伤。1. 膝关节伸直位或屈曲位时，膝关节或小腿部受到暴力打击或重物压迫，迫使膝关节作过度外翻或小腿突然外展外旋、或大腿突然内收内旋时，使膝内侧间隙拉宽，内侧副韧带拉伤，部分撕裂，伤处出现轻度内出血、肿胀等急性症状，没有得到正确有效的治疗，日久形成慢性损伤。2. 在不同姿态下多次产生的