膝关节疾病的正确体检方法昆医附二院骨科陈鸿膝关节疾病的临床检查误区: 不能正确掌握检查方法,忽略阳性体征,导致误诊、漏诊。过分依赖辅助检查：如CT 、MRI 等MRI 对关节内结构的成像水平有质的飞跃，但费用高，不易普及，且对半月板、关节外韧带损伤等诊断准确率不高。临床上正确体查方法，同样可得出正确地诊断，并有利选择更好辅助检查方法。吴林生金嫣莉等主编《膝痛》，人民卫生出榜社，1997 膝关节体检前的注意事项患者的充分合作及放松。急性损伤病人勿使用暴力，加重患者痛苦，可待肿痛缓解再进一步检查。体检方法的选择。麻醉下检查。膝关节外观－肿胀肿胀：炎性积液滑膜增生创伤性积血－80 ％的运动创伤性积血合并前交叉韧带损伤膝关节外观－肌萎缩排除神经、骨骼因素的严重股四头肌萎缩，必然有关节内非X显影的结构损伤，股四头肌萎缩以股内侧肌最早、最明显－Caklin 症。ACL 损伤股内侧肌萎缩特别明显膝关节外观力线检查下肢的轴线概念解剖轴线机械轴线膝关节外观力线检查光足站立双膝并拢双踝间距4－6cm 膝关节外观力线检查膝内翻：国人较常见膝外翻明显的膝部力线畸形时，保守治疗或关节镜手术可能不能获得长期的优良效果，应考虑力线矫正手术(截骨或关节置换）。膝关节运动模式正常步态周期中膝关节在三个平面上发生运动，被称为三轴运动。膝关节活动度检查膝关节主动活动度了解患者主诉症状，尤其产生不适感的活动范围及固定姿势，有经验的检查者常能根据患者的描述作出正确的判断，如：患者描述:●深蹲或起立瞬间膝关节后方痛－半月板后角损伤●下坡或急停时膝关节不稳错动感－ACL 损伤●膝关节交锁－半月板体部损伤，游离体●打软腿（Givingway) －自发脱落感：上下坡或台阶时打软腿，髌骨后方病变；快跑或快走改变方向时打软腿，ACL 损伤、髌股关节紊乱等。●弹响－关节内：盘状半月板、半月板损伤／关节外：肌腱滑动、内固定物膝关节被动活动度真性交锁－关节内嵌夹断裂的交叉韧带残端破裂的半月板（半月板前角损伤不产生交锁症状）游离体异常增生的滑膜破裂的滑膜皱襞膝关节被动活动度假性交锁－疼痛性伸屈膝受限关节内血肿急性关节积液内侧副韧带损伤屈膝30° 关节腔容量最大－痛感最轻伤后当时没有，第二天出现局麻或短期固定后可缓解膝关节被动活动度伸屈膝终末受限慢性滑膜炎膝关节前室嵌夹膝关节前室撞击髁间凹狭窄髌骨的检查关节积液－浮髌征：关节积液＋＋＋髌腱旁液压膨隆：关节积液＋＋髌后撞击痛髌骨内外移度髌骨Shelf 综合征（棚架综合征）恐惧征Q 角髌骨的检查髌骨内移度正常：Ⅰ－Ⅱ度之间髌骨的检查髌骨的检查Shelf 征－持续内推髌骨逐渐屈膝在30 －45° 产生髌骨内侧疼痛↓提示内侧滑膜皱襞综合征髌骨的检查恐惧征－持续外推髌骨逐渐屈曲膝关节在30 －45° 产生疼痛或恐惧感↓有髌股关节脱位或半脱位髌骨的检查髌后撞击痛屈膝30 －90° 下压髌骨↓髌骨软化症／髌股关节炎髌骨的检查髌骨的检查●Ｑ角（股四头肌角）男性：8－10° 女性：10 －20° ●髌骨脱位●术前因为髌骨处于脱位或偏移状态，易出现Ｑ角假性正常●术后Ｑ角正常与否能够预测最终结果髌骨关节综合症广义模糊概念通过上述体检一般都能找到具体问题所在膝关节周围压痛外侧腓骨头－股二头肌腱止点炎外侧副韧带－外侧副韧带损伤Gerdy 氏结－髂胫束止点炎股骨外上髁－髂胫束磨擦征腘肌止点－腘肌止点炎膝周压痛髂胫束磨擦征膝周压痛髂胫束磨擦征膝周压痛前侧股四头肌腱止点髌骨下极髌韧带中部及两侧胫骨结节髌骨内侧髌骨表面股四头肌腱止点炎髌尖炎－跳跃膝（Jumping Knee) 髌韧带炎（Jumping Knee) ／髌下脂肪垫肥厚胫骨结节骨骺炎髌骨关节脱位／内侧滑膜皱襞综合征急性外伤髌骨骨折／无外伤疼痛性二分髌骨（外上极）膝周压痛内侧鹅足半膜肌止点内侧副韧带内侧关节间隙胫骨上端内侧干骺端部髋关节疾病引发膝内侧痛（闭孔神经支配）鹅足炎半膜肌止点炎内侧内侧副韧带损伤内侧半月板损伤骨软骨瘤无明显压痛点，髋关节功能障碍，少儿多见膝周压痛后侧腘窝腘绳肌腘窝囊肿腘窝脂肪垫炎腘动脉挤压综合征：压痛伴足背动脉减弱，中长跑运动员腘绳肌止点炎／腘绳肌痉挛膝周压痛关节线半月板损伤关节囊韧带损伤局限性滑膜炎半月板损伤检查半月板损伤检查方法多，约30 种，可以确定损伤部位内侧半月板损伤假阳性率高，外侧半月板损伤及髌股关节疾病可反射到内侧痛以下检查常用：挤压试验：研磨试验：关节线压痛74 ％Mcmurray 试验35 ％内外应力痛Apley 试验46 ％％为单一使用该检查方法的准确率，应结合多种方法结果作出判断半月板损伤检查Mcmurray 试验Aplay 试验（研磨提拉试验）半月板损伤检查半月板损伤检查Mcmurray 试验●对陈旧性损伤特异性高，对急性损伤特异性低●对内侧半月板敏感性高，对外侧半月板敏感性低●对内外侧的鉴别方面准确率85 ％●不能检查半月板前角损伤膝关节韧带稳定性检查维持膝关节稳定性韧带的解剖ACL PCL (Nicholas 和Minkoff) 内外侧“四联复合体”：⑴内侧四联复合体：胫(内)侧副韧带、半膜肌、鹅足肌腱、后方腘斜韧带⑵外侧四联复合体:外侧副韧带、腘肌腱、股二头肌腱、髂胫束后内侧角概念鹅足半膜肌内侧副韧带后束腘斜韧带后斜韧带后外侧角概念股二头肌腱外侧副韧带腘腓韧带腘肌腱膝关节韧带稳定性检查1968 年美国运动医学会“扭伤”被定义为限于韧带的损伤(韧带为连接骨与骨的结缔组织) “拉伤”被定义为肌肉或肌肉至骨的腱性部分的牵拉伤膝关节韧带稳定性检查Palmer 指出四种造成膝关节韧带破裂的机制: 1. 股骨在胫骨上外展、屈曲和内旋(运动时最常见) 2. 股骨在胫骨上内收、屈曲和外旋3. 过伸4. 前后移位膝关节韧带稳定性检查韧带损伤的分级Ⅰ° 轻度少量纤维撕裂，局部压痛但无关节不稳Ⅱ° 中度更多纤维撕裂，轻到中度关节不稳Ⅲ° 重度韧带完全破裂，明显关节不稳膝关节韧带稳定性检查应力试验X片对关节不稳定度的分级1 ＋不稳定，关节面分离5mm 以下2 ＋不稳定，关节面分离5－10mm 3 ＋不稳定，关节面分离10mm 或以上软性、硬性终止点概念“硬”性终止点指活动终止稳定、明确“软”性终止点指活动终止不是那么明确和突然主观感觉，犹如牵拉一块绸布膝关节韧带损伤评分标准Lysholm 膝关节评分法Tegner 膝关节评分法膝关节韧带稳定性检查标准膝关节应力试验的概括1. 单平面的应力试验：外展（外翻）试验、内收（内翻）试验、前抽屉试验、后抽屉试验、Lachman 试验、股四头肌主动收缩试验2. 旋转应力试验：前旋转抽屉试验、后外侧抽屉试验、軸移试验试验、Hughston 和Losee 急跳试验、反軸移试验、大足趾试验、胫骨外旋试验注：Slocum 、Larson 、Nicholas 、MacIntosh 、lose 等文献综合內外翻应力试验內外翻应力试验內外翻应力试验内外侧稳定性伸膝外翻伸膝内翻屈膝20° 外翻屈膝20° 内翻后内侧角内侧副韧带交叉韧带内外侧稳定性伸膝外翻伸膝内翻屈膝20° 外翻屈膝20° 内翻后外侧角关节囊韧带交叉韧带内外侧稳定性伸膝外翻伸膝内翻屈膝20° 外翻屈膝20° 内翻内侧副韧带交叉韧带内外侧稳定性伸膝外翻伸膝内翻屈膝20° 外翻屈膝20° 内翻外侧副韧带关节囊韧带交叉韧带前后抽屉试验前抽屉试验内旋位前交叉韧带，外侧韧带结构中立位前交叉韧带外旋位前交叉韧带，内侧韧带结构前后抽屉试验前抽屉试验前后抽屉试验前抽屉试验对于急性损伤患者因关节内血肿而不能屈膝检查对于半月板后角于股骨髁后的“门楔”阻挡而易出现假阴性,但如果出现“费诺切托”征，即带半月板弹响的胫骨前脱，ＡＣＬ绝对损伤。由于阻滞结构较多，无法分辨软性和硬性终止点准确性较差，检查者力量过大或患者肌萎缩严重，导致假阳性。前后抽屉试验后抽屉试验前后抽屉试验后抽屉试验内旋性后交叉韧带，内侧韧带结构中立性后交叉韧带外旋性后交叉韧带，外侧韧带结构前后抽屉试验内外旋性后抽屉试验Lachman 试验Lachman 试验Lachman 试验Lachman 试验阳性前（后）交叉韧带损伤软性终止点Lachman 试验弱阳性前（后）交叉韧带部分损伤终止点有，但不清晰关节韧带松弛Lachman 试验阴性前（后）交叉韧带正常清晰硬性终止点Lachman 试验前交叉韧带急性损伤时可以检查由于消除半月板的干扰敏感性明显提高同样可以检查后交叉韧带的终止点股四头肌收缩试验胫骨平台后沉完全PCL 及后内外侧角损伤的体检：PCL 及后内外侧角损伤PCL 及后内外侧角损伤时，胫骨平台在重力作用即发生后脱位。PCL 损伤时胫骨平台后脱，Lachman 试验时由后向前距离增大，会误以为ACL 松弛损伤，应先让平台回到中立位再检查ACL 终止点。轴移试验和反向轴移试验轴移胫骨本身的轴心的移动↓↑围绕另一个异常中心轴移试验(pivot shift) 原理1961 年Lemaire 提出的检查ACL 损伤较准确的方法●检查手法多（13 种），总的原则：伴随胫骨内旋以外翻应力而发生的错动感或突然脱位，或突然复位●膝：伸屈，30° 位，胫骨平台从脱位复位；屈伸，30° 位，胫骨平台从复位脱位→完全伸直扣锁机制复位●轴移试验即再现胫骨平台（外髁）向前半脱位及复位的检查方法，一旦阳性几乎百分百ACL 损伤轴移试验急性期不宜施行患者时常有疼痛及不安全恐惧感，肌肉紧张抗拒检查，无法进行阳性率不高，准确率高必须先检查Lachman 试验轴移试验（伸→屈，脱位→复位）MacIntosh 轴移试验屈身外翻轴移试验不适感轻，易合作，最常用，易引出不易引出不适感重轴移试验检查右膝，检查者有上臂与腰部夹住患肢小腿远端，伸直膝，内旋胫骨，同时左手放在胫骨和膝骨近端施加外翻应力，然后缓慢屈膝，维持内旋和外翻应力，使胫骨向前脱位，外翻胫骨在关节屈曲至约30° －40° ，阳性时可以感觉胫骨由脱位→复位的错动感在髋外展位，髂胫束放松，易引出轴移试验前交叉韧带部分损伤或者关节周韧带松弛轴移试验一度内旋小腿并施以膝外翻应力从伸直位逐渐屈膝在近20° 和40° 时有胫骨外髁旋前的弹跳轴移试验轴移试验二度小腿中立并施以膝外翻应力从伸直位逐渐屈膝在近20° 和40° 时有胫骨外髁旋前的弹跳前交叉韧带断裂轴移试验轴移试验三度外旋小腿并施以膝外翻应力从伸直位逐渐屈膝在近20° 和40° 时有胫骨外髁旋前的弹跳前交叉韧带断裂伴外侧角损伤轴移试验三度 轴移试验－Hughston 急跳试验（屈→伸,复位→脱位）检查右膝，右手抓住患足，屈膝90° ，内旋胫骨，同时左手放在胫骨和膝骨