40例单纯性膝关节痛的分析与治疗（肌筋膜劳损讨论之九）简介髌韧带解剖（1）髌韧带是股四头肌的肌腱的延续部分。其中有髌骨，髌骨形态近似三角形。髌骨上部的韧带部分属股四头肌肌腱部分；在髌骨下部的韧带部分属髌韧带部分，实际是股四头肌肌腱延续部分。笔者为了便于临床应用，将上部股四头肌肌腱部分也叫髌韧带。（2）将髌骨划分为六个角：髌顶（底）角、髌尖角、髌内上角、髌内下角、髌外上角、髌外下角。（图一）应用该图在测定各角的髌韧带的阳性点时。有临床指导意义。简介通过膝关节肌组织和不通过膝关节肌组织。（表一）简介膝关节周围部分结缔组织髌韧带病因机制髌韧带六角及各肌组织与腱发病率比例表；（表二）筋膜组织病理机制髌韧带合并肌组织发病率表（表三）其他结缔组织发病机制症状阳性点与症状成正比，几乎每个膝关节酸痛患者，均有不同程度的髌韧带处筋膜劳损。以六个角的阳性点多少，合并大、小、腿肌起止点筋膜劳损多少、腱或韧带劳损多少，痛级（+~++++）程度成正比。从而判断其病程长短，症状轻重，治疗次数，预后复发等均有临床指导意义。(1)、髌韧带处仅有1-2个阳性点者，痛级+~++级者即酸痛症状较轻，症状时犯时缓，与气候变化反应不显著。当出现症状时，一般休息几天、或热敷可自行缓解。这类患者，往往忽视而不求医。即使治疗1-2次即可治愈。反复性小，属轻度病症。(2)、如髌韧带有3-4个阳性点，痛级++~+++级者，或伴有关节上、下某1-2个肌组织者，或副韧带等处筋膜参与病变者。症状属中等度，酸痛时犯时缓，在气候变化时，有不同程度的酸痛不适出现，发病伴有功能障碍。一般患者主诉不清，医者检查时易漏诊阳性点面影响疗效。所以治疗次数增多，一般3-4次可治愈。预后注意保养，复发性亦小。(3)、如全髌韧带处六角均有阳性点，痛级达+++~++++者，或伴有关节周围肌群性腱性筋膜劳损时，属重症。发作频繁，与气候变化敏感。有“气象预报”感。严重时影响工作、行走、登楼。部分患者伴有关节磨擦音。这类患者主诉它难以表达，因显性点与隐性点交替出现，所以很难提供确切部位。医者如一疏忽就会遗漏隐性点。治疗时疗效常出现反复现象。有时有一部分病变点治愈，另一部份病变点又出现。对这类患者宜解释清楚，否则一有反复就误认为治不好等悲观论。(4)、有时内侧肌组织劳损也可单独发病者，如内侧髁的内收肌群病变，有时可牵拉腘窝部筋膜时，伴有伸屈受限制。(5)、有时外侧肌组织劳损也可单独发病者，如外侧髁的股外肌同时伴有向小腿放射现象者，即有阔筋膜张肌髂筋束等外侧肌劳损参与。即通过关节肌参与劳损。诊断关节病的诊断，较为复杂，用常规诊断易造成误诊，漏诊。因关节部位骨性标志为不规则骨，在某一个部位，某个平面不一定能暴露阳性点（疼痛点），因此医者必须掌握解剖基础知识，才能诊断无误。(1)、定位：①、根据病人主诉部位，确定病变区：如髌骨区、内侧髁区、外侧髁区、髌底区等四区。②、根据主诉部位，逐点寻找真正阳性点，特别注意骨缝、隙、突等骨性标志。往往这些骨性标志部位不易被人们用常规检测法查出阳性点。③、同时在检查时间距不宜超1 cm，用均力指压法检测，查时由四周向中心检测，防止中心敏感点扩散造成弥漫性疼痛。(2)、体位：当一种体位查不出真正阳性时，（防止假阳性点即似痛非痛点）应改变体位（伸或屈）查出真正阳性点，有几个阳性点做几个记号（用龙胆紫）然后根据几个点统筹兼顾，由一点可顾及多点者为中心治疗点。(3)、深度：在中心阳性点局麻后，用适当的针号打眼，用同号大小拨针进入该点，在达骨缘面，在骨缘与腱膜或韧带下之间隙进针拨。(4)、范围：在病变层透针时中心点为重点拨，次要点一般拨，韧带、腱膜区宜透过病变范围0.5~1 cm，肌筋膜层宜超过病变范围2-4 cm。(5)、方向：一般以中心点作360°透向中心点4个方向透,每个方向作90°(90°×4=360°)。每个方向作中轴线，然后向左45°、向右45°（45°×8=360°）,拨松同时向上拨松,将该间隙层筋膜拨松。在作另一个90°透针时、拨针应退至原点，视针下无组织附吸针尖（体）时，很宽松下才可进另一个90°区，余类推。(6)力度：根据不同强度，张力组织，用适度之力，手法一般由轻缓慢加力到一定力时，即病人酸胀度以能忍受为适度，让针感由原发点放射下行至大小腿病痛点（区）。为最佳力度。(7)、时间：对初次手术病人时间宜长些，即阳性点的酸胀感由重——轻——渐消失为最佳时值。如症重病人可分次做手术，或在最敏感区（点）加麻醉药以降低其酸胀度。使病人在轻微酸重感或舒适感为最佳针感。时间由40—60分钟不等。留针时间宜长不宜短，视病人忍受耐力而定。X 摄片所见X 摄片：部分患者，可见到关节部有骨性增生现象。大小不一，多见于胫骨内、外侧髁处髁间嵴（有增生现象）。笔者对骨性增生物的观察：骨性增生物与发病率、与症状、与疗效不成正比。(1)、骨性增生物与发病率不成正比：临床证实有三种现象：a、有增生物发病；b、无增生物发病；c、有增生物不发病；(2)、骨性增生与症状不成正比，临床证实也有三种现象：a、有增生物有症状；b、无增生物有症状；c、有增生物无症状；(3)、骨增生物与疗效不成正比，实践证实：a、疗效与阳性点消失成正比；b、疗效与X 摄片所见增生物消失不成正比。即症状消失，增生物依然存在。关节磨擦音问题关节磨擦音的产生，是骨与骨在不平衡活动时磨擦产生的声响，膝关节磨擦音是股骨、胫骨与髌骨附着的肌与腱不协调，不平衡活动时产生的声响，其磨擦音高低与症状不成正比。有的相反活动时关节磨擦振动而舒适。其机制是：(1)、如果仅有髌韧带处筋膜劳损时，其中髌骨被髌韧带紧缩，其间隙变小，使髌骨与股骨头、胫骨头之间，在下蹲、起立时产生狭窄性磨擦音，其声响小呈沙沙声响。(2)、如果有大腿内、外侧肌组织腱性筋膜劳性损参与磨擦的骨组织，以股骨与胫骨在不平衡角度收缩时而产生磨擦音较高，因大腿肌收缩力量大，活动量大其震动力大故声响大。因此，有关节磨擦音高者，不一定是半月板损伤。（附病例）病例一张×× 男，38岁，江阴铁合金厂工人。左膝关节酸痛，不能蹲下、上楼梯，活动时关节有声响，其声响在5米外都听到，否认急性外伤史，病程五天。医院骨科诊断为：半月板损伤。动员其手术切除半月板，患者恐惧手术，而求治于本法。检查：髌尖角卅、髌外上角艹、髌外下角卅、缝匠肌艹、髌胫束卅级，止点部均有阳性点。治疗：在阳性点作按摩术，四次，症状与关节磨擦音均消失。追访三年未反复。1、治疗原则：根据体质，症状轻重，病人接受疗法心理状态，而决定治疗方法。2、治疗方法：有按摩、局麻针拨术，手术三种。治疗方法：按摩(1)、按摩：疗效慢，但病人易接受，适用于中、轻度症，体弱老年、胆小患者。初1-2次按摩后，皮肤有搓伤性疼痛，3次后皮肤搓伤反应适应而变为无痛。a、对髌韧带按摩术：如阳性点在顶角位，术者将髌骨推向髌尖角方向，如髌外角有阳性点，术者推向髌内下角，即推向对角，余类推。推压力度以病人能忍受为度。推压时宜缓慢加力到一定程度时，再停留20-30秒钟，再缓缓放松至原位。如此行术3-5次，为一阳性点治毕。余类推。b、对合并肌源性筋膜劳损、或腱性劳损的按摩手法。首先查出阳性点，在阳性点作直推、或横推、斜推三个方向推压。使病变组织的以伸展松解而收效。余法同上。c、对脂肪垫的按摩手法：采用挤压翻滚法，方向直、横、斜三个方向。余手法参照上(1)、(2)法。目的使脂肪垫软化、消散、脂肪吸收而治愈。(附病例) 病例二李××，男，42岁，长寿乡农民。右侧膝关节酸痛，甚时不能蹲下、上楼、劳累、阴雨天症状加剧，病程三年余。摄片诊断为：关节退行性改变。累治效不佳。检查：髌外上、下角、髌内下角，髂胫束，缝匠肌上点部均有++~+++级压痛点，在膝眼处伴有脂肪垫存在。治疗：在各阳性点，脂肪垫作按摩术五次而愈。追访年余未见复发。治疗方法：局麻针拨术取点准而简，是阳性点必治，是隐性点必顾及。剌激量适中，深度直达病变层。a、对肌源性腱性筋膜劳损，韧带劳损的针拨术：以阳性点为中心，向四周360°拨松，深度直达病变层。b、对脂肪垫针拨术：拨针进入脂肪层后行透剌法，向四周透拨。使脂肪层消散、吸收而治愈。病例三李×× ，女，55岁，张家港市××医院退休护士。右膝关节酸痛五年余，频发，活动受限制，上楼、下蹲疼痛加剧。X 摄片：见胫骨上端有骨性增生物，各种疗法不佳。手术剔除术又怕做。而求治于本法。检查：髌骨外上、外下角、髌尖角均有阳性点。治疗：在阳性点局麻后下针，术后活动症状明显改善，追访三月余，未出现症状。治疗方法：手术疗法对重症顽固性病例，用多种疗法无效者，在阳性点上作小切口，此法疗效快而彻底。病例四袁××，女，71岁，常州市局前街医院退休工人患者右膝关节酸痛十年余，时缓时发，近几年发作频繁，影响走路、下蹲，在常州市医院摄片诊断为：胫骨上端有增生物可见，用各种疗法未愈。手术剔除，年龄大体弱又不宜，因此求治此法。检查：在髌内、外下角、髌尖角、缝匠肌止点部等均有阳性点，治疗：建议作小手术治疗，患者因各种疗法均治过，唯此法未试，故乐意接受治疗。在阳性点作0.5 cm 切口，钝性分离术，术毕自觉症状基本消失，活动如自，七天后拆线。切口一期愈合。追访年余未发复。录像7 1、单纯性膝关节痛，按髌骨六角来测定髌韧带劳损的阳性点，和按解剖学基础测定大小腿肌源性腱性筋膜劳损，及其它结缔组织劳损，对诊断、治疗均有临床指导意义。也揭示古人的“阿是穴”的定位基本符合现代化解剖学阳性点，符合肌源性腱性筋膜劳损点，当然古人受历史条件限制，对现代解剖学尚未涉及，对“阿是穴”的定位仍不免有些粗漏、和不完善。这也是必然的。2、古人云：“通则不痛，不通则痛”，也符合现代解剖学基础生理、病理的。笔者按解剖肌性特点，和症状发生规律，找出真正的显性点和隐性点，提高了诊断水平。在显性点、隐性点上治疗，使症状消失，提高了疗效。如显性点、隐性点均治愈消失，则症状消失治愈，不复发。这符合“通则不痛”，之意。如隐性点仍在，显性点消失，虽症状缓解，仍有得复发的可能性。这符合“不通则痛”之意。3、关节磨擦音一切关节磨擦音是骨与骨在不平衡的角度上活动而产生的声响。是劳损的大小腿肌神经传导，慢于健康的大小腿肌神