系统综述Systematic Review 华山医院王倩定义针对具体临床问题系统全面地收集临床研究文章用统一的创科学评价标准、筛选出符合质量标准的文献用统计方法进行综合，得到定量结果及时更新重要性由专业人员定期对相关临床研究进行严格总结临床医师能更快、更准确、更方便地了解最新医疗措施，指导临床实践，提高医疗质量结论更真实、可靠，被推荐为疗效评价的金标准为临床治疗实践提供可靠依据为临床科研提供立题依据，避免重复研究综述的类型叙述性的文献综述系统综述叙述性的文献综述综合性描述，反映过去、现况、发展方向选题：近年有较大进展的某一专题存在较多争议的某一专题，需要加以归纳整理，并提出一些作者自己的观点。叙述性的文献综述：格式前言：撰写综述的理由、目的、意义、背景正文对论述的问题分析归纳，按时间顺序纵向描述或按国际、国内横向论述或纵横结合总结得出结论，指出有待解决的问题系统综述与传统综述的共同点目的提供新知识和信息，让读者在短时间内了解某专题的研究概况和发展方向获得解决某一临床问题的方法回顾性、观察性均可能存在系统偏倚和随机错误不同点减少偏倚程度的不同传统的综述作者的观点有一定倾向性缺乏统一的检索方法筛选文献没有严格的统一的标准对原始文献的质量考虑较少定性总结结论可能不完整重复性一般较差系统综述针对具体临床问题收集所有的文献根据科学标准评估，删除无科学性文献，并在讨论中说明将符合条件文章的结果加以定量综合格式与论著相同,作为论著发表的系统综述的格式题目摘要：结构式前言方法文献检索、研究的选择、质量评估数据摘录、研究特征、数据定量综合方法结果描述研究特征、数据定量综合 讨论	 系统评价的步骤与方法步骤1. 提出问题2. 确定系统综述目的，制定计划书3. 检索并选择研究4. 对纳入的研究进行质量评价5. 收集资料6. 分析、形成结果7. 解释结果8. 系统综述的改进与更新步骤1: 提出并形成系统综述的问题科学性、临床意义可能得到回答问题的构成要素：简明、准确、具体研究对象干预类型评价的结局步骤2: 系统综述研究方案(1) 研究背景临床问题的重要性、意义需要解决的问题以往的系统评价、是否存有争议目的解决有矛盾的证据回答一些尚无确切答案或有多种不同的解释的问题最终目的是概括并帮助人们正确地理解证据。系统综述研究方案(2) 制定检索策略选择合格文献的标准（纳入标准）评价文献质量的方法收集和分析数据的方法结果的分析和报告系统综述研究方案(3) Cochrane 协作组将对研究方案进行评审、修改并提出反馈意见。研究方案将在Cochrane 系统综述数据库中发表并接受来自用户的评论或批评步骤3: 检索和收集文献制定检索策略，进行全面的、系统的检索检索方法、数据库主题词研究类型检索和收集文献证据的来源研究原著系统评价报告实践指南其他针对治疗指南的综合研究证据专家意见收集证据的途径期刊、电子光盘检索参考文献目录与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等个人通信电子数据库选择研究按照纳入标准研究设计类型样本量要求两人独立进行评估不一致时由第三者或双方讨论协商解决步骤4: 评估研究的质量为什么要评估证据的质量? 大多数干预措施的效果不是非常显著，有的甚至可对病人造成伤害。研究的质量内部真实性该研究结果是否真实可靠？外部的真实性是否有推广价值，能否应用于临床病人？是否要改变我的临床实践？应怎样做？内部的真实性研究的科学性临床试验中的误差：随机误差、系统误差系统误差即是偏倚选择偏倚测量偏倚混杂偏倚试验的外部真实性实用价值: 研究结果在多大程度上可应用于其他环境取决于纳入试验病例的特征、研究背景、试验的治疗方案以及评估的结局质量评估应包括试验的外部真实性如果内部真实性有问题，评价外部真实性就毫无意义证据的强度等级系统综述和Meta- 分析有明确结论的RCT 如：可信限范围不包含临床意义的临界值未得到明确结论的RCT 如：点估计值提示有临床意义，但可信限范围包含了临界值队列研究病例对照研究横断面研究病例报告各种研究设计的系统综述和Meta 分析QUOROM 声明：RCT 的Meta 分析Lancet,1999,354(27):1896-1900 CONCENSUS 声明：观察性研究的Meta 分析JAMA 2000 ，283 （15 ）：2008 诊断试验评价Meta-analytic methods for diagnostic test accuracy J Clin Epidemiol. 1995 Jan;48(1):119-30; Systematic reviews to evaluate diagnostic tests Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001 Mar;95(1):6 提供临床治疗证据的研究类型非系统性临床观察研究生理学实验非随机临床试验随机对照临床试验非系统性临床观察研究临床医生对疾病的非系统性观察病例报告病例分析专家评论无对照、样本量小存在较大的偏倚生理学实验生理学实验往往与临床结果有较大的差异，动物实验更不能等同于人体例降低体温可抗御大脑损害-阻滞剂减弱肌力的效应，与该药能降低充血性心衰病人的病死率非随机研究治疗组和对照组之间预后因素分布的差异由医生决定给予治疗可造成偏倚通过配对等方法可减少各干预组之间的差异、控制该混杂因素，但对于未能识别的混杂因素，仍可能影响结果。随机对照临床试验随机临床试验是最严格的方法其他设计类型的结果可能存在偏倚随机试验也可能存在受偏倚的影响，对其方法学质量进行评价是必要的。随机对照临床试验的三大要素设立对照组随机分组方法：简单随机化、区组随机、分层随机编盲（Allocation concealment）双盲（Double blinding）外观一致的对照药或安慰剂双盲双模拟( double dummy) 开放试验、单盲随访退出和失访已纳入的病例发现不符合纳入标准出现药物副作用的病例对分配的治疗不依从的病例治疗意愿分析(intention-to-treat analysis) “最差情况”分析(‘worst-case’scenario) 系统评价中对RCT 质量评价内容研究的质量随机分组、方法、编盲盲法；双盲、单盲、开放性 随访：病例是否完整分析方法影响结果解释的因素偏倚的来源对研究质量的处理排除质量低的研究，但有排除产生真实性结果研究的危险纳入低质量的试验同时探讨质量高低对效应估计值的影响用敏感性分析探讨排除低质量研究对系统评价结果证据强度的影响使用Meta 回归模型累积性Meta 分析对文献质量进行评价的意义：可作为是否纳入研究的标准；用于解释研究结果间的差异性(异质性)；用于敏感性分析；作为研究结果统计学分析时赋予权重的根据，即结果越精确(可信期间越窄)或质量高的赋予较大权重质量评价的局限性 研究质量低可能与研究报告不恰当有关与作者联系，补充或核实情况真实性的测量标准与实际研究的结局之间的联系？Limitations of RCT Answering complex questions When results may not relate to your patient Trials that lack sufficient power 步骤（5）：资料收集资料收集表格的设计评价过程文献质量提供分析的数据预试验有助于设计完善的表格资料收集的内容收集者的姓名研究出处、研究者研究的质量研究设计类型、方法、过程的质量控制研究对象：来源、诊断标准、入选和排除标准干预措施：干预及方法、时间、随访期结局的测量：指标、测定方法、质控资料收集资料收集的可靠性两人以上评价一致性检验从研究者本人获取资料补充研究报告步骤(6) ：分析与结果描述描述性分析总数、设计、质量、结果Meta 分析采用统计学方法，将多个独立的，针对同一临床问题、可以合成的临床研究综合起来进行定量分析Meta 分析（1）主要分析，研究假设确定进行比较的主要结果指标连续变量或分类变量：血压测定值、降压有效率RR 、OR 、Meta 分析（2）分析所需的变量代表研究对象特征的关键变量决定干预措施特征的主要变量：方法、剂量、疗程等决定结局特征的变量：与预后有关的因素结果指标：以自然单位表示使研究间结果能够比较而不至于产生误导的标准化结果。Meta 分析（3）研究结果是否相似：研究间的异质性研究对象特征干预措施的变异程度对各个研究的效应进行综合异质性：敏感性分析、亚组分析权重：样本量、质量合并结果的可靠性如何? 敏感性分析干预的不良反应不良反应是重要的结局指标在不同情况下的严重程度及其发生频率，特别是不良反应与某一特定的干预之间的因果联系需要进行严格评价系统分析中可能存在的偏倚发表偏倚：阳性结果的研究容易发表，阴性结果的研究作者不愿投稿或投稿后不易发表造成对干预效果的片面夸大。倒漏斗’图形(funnel plot) 分析法定位偏倚：检索策略或检索工具不具有代表性语言偏倚步骤7：结果的解释（讨论）证据的强度结果的可应用性其他与决策有关的信息如费用问题和临床实践的现状干预措施的利、弊、费用的权衡证据的强度纳入研究的方法学质量及其不足之处系统综述本身的方法未纳入评价的其他证据加以讨论替代指标。可应用性纳入研究的对象的背景是否与自己的病人相似对可能应用的情况以及影响应用效果的因素进行讨论要考虑生物学或文化的差异、病人对干预措施的依从性、病人基线水平(事件率)的差异、费用及病人的态度。其他相关信息流行病学研究的证据临床实践的现状费用的信息卫生决策结论的意义最后评价者需要对系统综述的发现对临床实践的意义进行总结，对该评价结果对未来的科学研究具有什么样的价值进行概括中草药治疗慢性乙型肝炎随机对照试验的系统评价中草药治疗慢性乙型肝炎：研究问题(1) 治疗尚没有特效药物临床上广泛使用中草药使用的变异性很大:地区、种类、剂量、方法哪些被证明是有效的？证据的强度如何？中草药治疗慢性乙型肝炎：研究问题(2) 按病原分型肝炎病毒达7种，临床结局有很大差异预后不同急性肝炎、慢性乙型肝炎、乙型肝炎病毒无症状携带者、慢性丙型肝炎等中草药治疗慢性乙型肝炎：研究问题(3) 评价中草药治疗治疗慢性乙型肝炎的疗效不治疗安慰剂非特异性治疗如维生素类干扰素和/或拉米夫定中草药治疗慢性乙型肝炎：背景重要性：疾病负担目前的治疗方法和存在的问题干扰素和拉米夫定：复发率、严重的副作用、昂贵中医药治疗的意义目的：评价中草药治疗治疗慢性乙型肝炎的疗效中草药治疗慢性乙型肝炎1998 年：Cochrane 肝胆疾病组注册题目、研究方案的撰写1999~2000 年：系统评价2001 年：完成系统评价并发表中草药治疗慢性乙型肝炎：文献检索方法电子与手工检索MEDLINE 、EMBASE 、BIOSIS 、