系统性红斑狼疮诊治指南（草案）系统性红斑狼疮是自身免疫介导的以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE 的两个主要临床特征。SLE 的诊断和治疗包括：明确诊断评估SLE 疾病严重程度和活动性拟订SLE 常规治疗方案处理难控制的病例抢救SLE 危重症处理或防治药物副作用处理SLE 患者面对的特殊情况，如妊娠、手术等其中前3项为诊疗常规，后4项常需要有经验的专科医生参与和多学科的通力协作。SLE 临床表现复杂多样，多数呈隐匿起病，开始仅累及1～2个系统，表现轻度的关节炎、皮疹、隐匿性肾炎、血小板减少性紫癜等，部分患者长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮，部分患者可由轻型突然变为重症狼疮，更多的则由轻型逐渐出现多系统损害；也有一些患者一起病就累及多个系统，甚至表现为狼疮危象。SLE 的自然病程多表现为病情的加重与缓解交替。临床表现全身表现：患者常常出现发热，可能是SLE 活动的表现，但应除外感染因素，尤其是在免疫抑制治疗中出现的发热，更需警惕。疲乏是SLE 常见但容易被忽视的症状，常是狼疮活动的先兆。皮肤与粘膜：鼻梁和双颧颊部：蝶形红斑。其他皮损：光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑。脂膜炎、网状青斑、雷诺现象等。注意点：SLE 皮疹无明显瘙痒，明显瘙痒提示过敏，免疫抑制治疗后的瘙痒性皮疹应注意真菌感染。接受激素和免疫抑制剂治疗的SLE 患者，若出现不明原因局部皮肤灼痛，有可能是带状疱疹的前兆。关节和肌肉：常出现对称性多关节疼痛、肿胀，通常不引起骨质破坏。激素治疗中的SLE 患者出现髋关节区域隐痛不适，需除外无菌性股骨头坏死。SLE 可出现肌痛和肌无力，少数可有肌酶谱的增高。对于长期服用激素的患者，要除外激素所致的肌病。肾脏损害：又称狼疮肾炎（LN）表现为蛋白尿、血尿、管型尿，乃至肾功能衰竭。50-70%的SLE 病程中会出现肾脏受累，而肾活检几乎均有肾脏病理学改变。WHO 将LN 病理分型为Ⅵ型：Ⅰ型：正常或微小病变Ⅱ型：系膜增生性Ⅲ型：局灶节段增生性Ⅳ型：弥漫增生性Ⅴ型：膜性；Ⅵ型：肾小球硬化性病理分型对于估计预后和指导治疗有积极的意义，通常Ⅰ型和Ⅱ型的预后较好，Ⅳ型和Ⅵ型预后较差。但LN 的病理类型是可以转换的，Ⅰ型和Ⅱ型者有可能转变为较差的类型，Ⅳ型和Ⅴ型者经过免疫抑制剂的治疗，也可以有良好的预后。神经系统损害：又称神经精神狼疮。轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍；重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。存在一种或一种以上上述表现，并除外感染、药物等继发因素，结合影像学、脑脊液、脑电图等检查可诊断神经精神狼疮。抗核糖体蛋白P 抗体与神经精神狼疮有关。血液系统表现：贫血和/或白细胞减少和/或血小板减少常见。贫血可能为慢性病贫血或肾性贫血。短期内出现重度贫血常是自身免疫性溶血所致，多有网织红细胞升高，Coomb 试验阳性。肺部表现：胸膜炎：如合并胸腔积液其性质为渗出液。但需排除结核的可能性。肺实质浸润：放射学特征是阴影分布较广、易变，与同等程度X 线表现的感染性肺炎相比，咳嗽症状相对较轻，痰量较少，一般不咯黄色粘稠痰，必要时应行肺HRCT 检查，结合痰、支气管一肺泡灌洗液的涂片和培养，以明确诊断，及时治疗。肺脏间质性病变：急性和亚急性期的毛玻璃样改变和慢性期的纤维化，表现为活动后气促、干咳、低氧血症，肺功能检查常显示弥散功能下降。少数病情危重者、伴有肺动脉高压或血管炎累及支气管粘膜者可出现咯血。弥漫性出血性肺泡炎：死亡率极高。其它：肺动脉高压、肺梗死、肺萎缩综合征（shrinkin-lung syndrorne）。后者表现为肺容积的缩小，横隔上抬，盘状肺不张，呼吸肌功能障碍，而无肺实质、肺血管的受累他无全身性肌无力、肌炎。血管炎的表现。心脏表现：心包炎：表现为心包积液，心包填塞少见。心肌损害：心肌炎、心律失常，多数情况下不太严重，但重症者可伴有心功能不全，为预后不良指征。疣状心内膜炎：病理表现为瓣膜赘生物，其与感染性心内膜炎区别在于：疣状心内膜炎瓣膜赘生物最常见于二尖瓣后叶的心室侧，且并不引起心脏杂音性质的改变。一般不引起临床症状。冠状动脉受累：表现为心绞痛和心电图ST-T 改变，甚至出现急性心肌梗死。除冠状动脉炎可能参与了发病外，长期使用糖皮质激素加速了动脉粥样硬化和抗磷脂抗体导致动脉血栓形成，可能是冠状动脉病变的另两个主要原因。消化系统：恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘：其中以腹泻较常见，可伴有蛋白丢失性肠炎，并引起低蛋白血症。肠系膜血管炎：常出现于活动期SLE，其表现类似急腹症，甚至被误诊为胃穿孔、肠梗阻而手术探查。目前尚缺乏有力的辅助检查手段，腹部CT 可表现为小肠壁增厚伴水肿，肠袢扩张伴肠系膜血管强化等间接征象。其它：急性胰腺炎。肝酶增高常见，仅少数出现严重肝损害和黄疸。其他：眼部受累:结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。眼底改变包括出血、视乳头水肿、视网膜渗出等，视神经病变可以导致突然失明。继发性干燥综合征：有外分泌腺受累，表现为口干、眼干，常有血清抗SSB、抗SSA 抗体阳性。免疫学异常：主要体现在抗核抗体谱（ANAs）方面。免疫荧光抗核抗体（IFANA）是SLE 的筛选检查。对SLE 的诊断敏感性为95％，特异性相对较低为65%。除SLE 之外，其他结缔组织病的血清中也常存在ANA，一些慢性感染也可出现低滴度的ANA。ANAS：针对细胞核中抗原成分的自身抗体。抗dsDNA 抗体：对SLE 的特异性为95％，敏感性为70% ，它与疾病活动性及预后有关。抗Sm 抗体：特异性高达99％，但敏感性仅25％，该抗体与疾病活动性无关。抗核糖体P 蛋白抗体：与SLE 的精神症状有关。其它：抗ssDNA、抗组蛋白、抗U1RNP、抗SSA 和抗SSB 等抗体也可出现于SLE 的血清中，但其诊断特异性低，因为这些抗体也见于其他自身免疫性疾病，抗SSB 与继发干燥综合征有关。诊断要点早期多系统受累：有多系统受累表现（具备两个以上系统的症状）和有自身免疫的证据，应警惕狼疮。早期不典型SLE 表现：原因不明的反复发热，抗炎退热治疗往往无效。多发和反复发作的关节痛和关节炎，往往持续多年而不产生畸形。持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎。抗生素或抗结核治疗不能治愈的肺炎。不能用其他原因解释的皮疹、网状青紫、雷诺现象。肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿。血小板减少性紫癜或溶血性贫血。不明原因的肝炎；反复自然流产或深静脉血栓形成或脑卒中发作等。对这些可能为早期不典型SLE 的表现，需要提高警惕，避免诊断和治疗的延误。诊断标准：目前普遍采用美国风湿病学会（ACR）1997 年推荐的SLE 分类标准。该分类标准的11项中，逐次或同时符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。其敏感性和特异性分别为95%和85%。11条分类标准中，免疫学异常和高滴度抗核抗体更具有诊断意义。一旦患者免疫学异常，即使临床诊断不够条件，也应密切随访，以便尽早作出诊断和及时治疗。美国风湿病学会1997年推荐的SLE 分类标准1.颧部红斑：固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位。2.盘状红斑：片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性疤痕。3.光过敏：对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到。4.口腔溃疡：经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性。5.关节炎：非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛、肿胀或积液。6.浆膜炎：胸膜炎或心包炎7.肾脏病变：尿蛋白＞0.5 g/24h 或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合管型）。8. 神经病变：癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱. 9.血液学疾病：溶血性贫血或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少。10.免疫学异常：抗dsDNA 抗体阳性，或抗Sm 抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性）。11.抗核抗体：在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常。SLE 病情活动性的评估SLE 活动性表现：各种SLE 的临床症状，尤其是新近出现的症状以及与SLE 相关的多数实验室指标。提示SLE 活动的主要表现有：中枢神经系统受累，肾脏受累，血管炎，关节炎，肌炎，皮肤粘膜，胸膜炎，心包炎，低补体血症，DNA 抗体滴度增高，发热，血三系减少，血沉增快等。国际上通用的几个SLE 活动性判断标准包括：SLEDAI、SLAM、OUT 等。其中以SLEDAl 最为常用，其理论总积分为105分，但实际绝大多数患者积分小于45，活动积分在20以上者提示有很明显的活动。病情轻重程度的评估: 轻型SLE：诊断明确或高度怀疑者，但临床稳定，所累及的靶器官功能正常或稳定，呈非致命性。重型SLE：狼疮危象：指急性的危及生命的重症SLE。包括急进性狼疮肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血。血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。SLE 活动性和病情轻重程度的评估是治疗方案拟订的先决条件。治疗：一般治疗：宣传教育：对患者进行宣传教育，使其正确认识疾病，消除恐惧心理，明白规律用药的意义，学会自我认识疾病活动的征象，配合治疗，遵从医嘱，定期随诊。懂得长期随访的必要性。避免过多的紫外光暴露，使用防紫外线用品（防晒霜等），避免过度疲劳。对症治疗和去除各种影响疾病预后的因素：如注意控制高血压，防治各种感染。药物治疗：强调早期诊断和早期治疗，以避免或延缓组织脏器的病理损害。SLE 是一种高度异质性的疾病，临床医生应根据病情的轻重程度，掌握好治疗的风险与效益之比。既要清楚药物的毒副反应，又要明白药物给患者带来的生机。轻型SLE 的药物治疗：患者虽有疾病活动，但症状轻微，仅表现光过敏皮疹、关节炎或轻度浆膜炎，而无明显内脏损害。药物治疗包括：①非甾体抗炎药（NSAIDs）：可用于控制关节炎。应注意消化道溃疡、出血、肾、肝功能等方面的副作用。②抗疟药：控制皮疹和减轻光敏感，氯喹0.25 g(4~5mg/kg/d) 每日1次，或羟氯喹200 mg(6~7mg/kg/d) 每日l～2 次。主要不良反应是眼底病变，用药超过6个月者，可停药1个月，有视力明显下降者，应检查眼底。有心脏病史者，心动过缓或传导阻滞者禁用