HIV 相关的细菌感染和恶性肿瘤学习目标在学习过这部分的内容之后，你将能够：描述出HIV 相关的细菌感染和恶性肿瘤的临床表现和相对频率识别那些可用来诊断HIV 相关细菌感染和恶性肿瘤的诊疗规程和实验室方法使用最佳的规程处理HIV 相关的细菌感染和恶性肿瘤常见的细菌感染和恶性肿瘤结核病呼吸道感染肠道感染非典型分支杆菌感染卡氏肉瘤淋巴瘤子宫颈癌多耐药性结核原发耐药性源自病人被耐药菌感染继发耐药性源自治疗不充分：用药不足药物供给不足依从性差药物质量差治疗的费用很高疗程超过2年使用4-5 种药物费用与副作用高结核病在显微镜下的表现结核病的胸片表现AIDS 合并结核的胸片结核菌素皮肤试验(Mantoux Skin Test) 结核病的治疗以现有药物可有效治疗结核的治疗需用多种药物，以免产生耐药性强化期：4 种药物: 利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或链霉素持续期：2 种药物:异烟肼&利福平或乙胺丁醇如果药物是伪劣的或不合格的，可能会导致治疗失败并引起多耐药肺结核美国结核根治专家委员会推荐的治疗方案培养阳性应高度怀疑并报告医疗主管部门初始治疗=4 种药物并至少持续2个月异烟肼,利福平,吡嗪酰胺,乙胺丁醇或链霉素(除非已知对异烟肼无耐药性）当药敏已知时调整处方全程监督服药治疗方案1 初始治疗: 每日给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或链霉素，共8周当已知异烟肼的耐药性<4% 时，不必使用乙胺丁醇或链霉素治疗方案1 （续）持续期: 异烟肼与利福平X 16 周，1次/天，2次/周，或3次/周所有2次/周或3次/周疗法应实施全程监督服药治疗方案2 初始治疗: 	 异烟肼、利福平、吡嗪酰胺与乙胺丁醇或链霉素1次/天X 2 周；然后2 次/周X 6 周持续期: 	 异烟肼与利福平2次/周X16 周AIDS 病人细菌性感染的胸片细菌性肠道感染AIDS 病人的腹泻症状是持续性的或慢性的慢性腹泻：每日水样便3次或以上，持续14 天以上感染了志贺氏菌或阿米巴疟疾的病人，出现血便或微血便食欲不振，恶心和呕吐，以及进行性体重下降腹泻是造成HIV 感染者死亡的重要原因卡氏肉瘤的表现卡氏肉瘤的表现卡氏肉瘤的口腔表现卡氏肉瘤的表现X片：由淋巴瘤导致的双侧胸腔积液. NHL 的治疗化疗强的松,环磷酰胺, 长春新碱, 阿糖胞苷, 阿霉素,氨甲喋呤静脉注射和鞘内注射与HAART 同时进行激素疗法与上述化疗药伍用, 使病人的感觉好些放射治疗用于广泛播散的肿瘤NHL 的治疗外科手术在治疗中很少使用，除非肿瘤很大干细胞移植或骨髓移植，与其他疗法共同使用免疫疗法利妥昔单抗(Ab to CD20, 引起免疫反应) HAART 对NHL 的发生并没有明显的作用，尤其是全身性NHL HAART 对AIDS 相关恶性肿瘤的影响HAART 对于AIDS 相关的恶性肿瘤的放射治疗的作用有很大的影响HAART 可以降低卡氏肉瘤和非霍奇金淋巴瘤的发生可改善HIV 患者全身性非霍奇金淋巴瘤的预后可被用于治疗早期的卡氏肉瘤病变子宫颈癌一种AIDS 定义性癌症几乎全与人类乳头状瘤病毒感染有关当CD4 细胞计数较低时，临床病程更具有破坏性可以治愈40-60% 病人会复发子宫颈癌的症状早期没有明显的症状在疾病晚期: 腹部或下背疼痛性交痛阴道分泌物异常非经期阴道流血子宫颈癌的诊断常规骨盆检查＋巴氏涂片(SIT, 鳞状上皮病变) 查出异常细胞每6个月进行一次检查为避免产生假阴性结果，在首次巴氏涂片后3个月再做一次阴道镜(CIS, 原位癌) 适用于新感染HIV 的妇女肉眼检查宫颈进行活检(确诊) 知识要点在出现了免疫抑制的HIV 感染者中，结核病，细菌性呼吸道感染和细菌性肠道感染很常见卡氏肉瘤和非霍奇金淋巴瘤是两个最重要的AIDS 相关的恶性肿瘤这些细菌性感染和恶性肿瘤的临床表现比在一般人中的表现更为严重恶性肿瘤很易复发且预后差HAART 可降低卡氏肉瘤和非霍奇金淋巴瘤的发生子宫颈癌的治疗锥形活组织检查- 可以消除很小的癌变子宫切除- 当癌细胞扩散时- 手术切除子宫及宫颈放射治疗- 当癌细胞扩散到宫颈外在常规医疗服务中进行随访非典型分枝杆菌感染：一线治疗持续时间途径频率剂量抗生素终生口服1 次/天300-600mg 利福布汀终生口服1次/天15 mg/kg 乙胺丁醇( ＋) 终生口服2 次/天500mg-1000mg 克拉霉素( ＋) 常见的细菌性肠道感染环丙沙星500mg 口服，2次/天，持续5天，或者萘啶酸500mg 口服，4次/天，持续5天，或者磺胺甲基异噁唑/甲氧苄啶800mg/160mg 口服，2次/天，持续5天发热，腹痛，腹泻（带血）。血液或大便培养可确诊。志贺氏菌环丙沙星500mg 口服，2次/天，持续2周以上,之后进行为期几个月的维持治疗发热，腹痛，腹泻（带血/不带血），体重减轻，食欲下降，肝脾肿大，血液/大便培养可确诊。非伤寒沙门菌治疗临床表现病原体卡氏肉瘤是一种皮下或黏膜下小血管的癌症发病率随着艾滋病的流行而增加可能是由人类疱疹病毒8型（HHV8 ）引起的KS 在AIDS 病人更具有破坏性，疾病进程更快HAART 可减少HIV 阳性病人中卡氏肉瘤的发生率卡氏肉瘤(KS) ：概述损伤可位于身体的任何部位，任何黏膜表面皮肤损伤表现为色素沉着，蓝色或紫色的丘疹或结节，并与淋巴管性水肿有关损伤多见于上颚、胃肠道、肺和淋巴结在女性和儿童中很少见卡波氏肉瘤：临床表现卡氏肉瘤：诊断临床症状和体征组织学检查（活检确诊）症状一般症状: 搔痒症早期: 无疼痛晚期: 损伤扩大并疼痛皮肤损伤色素沉着（紫色）可能发生在任何部位的皮肤活检可与杆菌性血管瘤和皮肤隐球菌感染区分开来卡氏肉瘤的诊断口腔症状在诊断时，有50% 的口腔症状已经表现出来了 胃肠道受累的风险更高胃肠道症状( 通常无症状) 吞咽困难 胃出口梗阻胃肠道出血肺部症状如果不治疗，会很快致死常见症状: 非排痰性咳嗽、支气管痉挛和呼吸困难在诊断时有20 ％－25 ％的病例出现胸腔积液胸片：肺网状结缔组织侵润，比卡氏肺襄虫肺炎的纹理粗很多镓扫描正常支气管镜检查卡氏肉瘤的诊断a b Source: AIDS Imaging available at http://memwww.book118.comilio.it 常常会复发无法彻底治愈但可减慢疾病的进程卡氏肉瘤的治疗手术( 局部切除, 电干燥法和刮除术，或冷冻疗法），伴有或不伴有放射治疗放射治疗(对局部病变) 全身化疗(针对受损的内脏器官或引起的皮肤病变）阿霉素+长春碱长春新碱+博来霉素生物制剂疗法( 联合使用α干扰素和AZT ) 冷冻疗法或液氮卡氏肉瘤的治疗HIV 相关的淋巴瘤10 ％HIV 感染患会患淋巴瘤由于HAART 的引入,淋巴瘤已上升为造成HIV 感染者死亡的重要原因常见的HIV 相关的淋巴瘤霍奇金氏淋巴瘤(Hodgkin’s Lymopha) 非霍奇金氏淋巴瘤(Non-Hodgkin’s Lymopha) Source: AIDS Imaging available at http://memwww.book118.comilio.it 并不认为是一种AIDS 定义性癌症在HIV 病人中略有增加(7.6 到11.5 倍) 免疫抑制增加了的霍金氏淋巴瘤的发生机率HIV 感染者中的霍金氏淋巴瘤与一般人中的有区别首诊显示恶性组织学亚型发生频率很高晚期（常常有淋巴外的病变），治疗效果差霍奇金氏淋巴瘤症状颈部、腋下、腹股沟淋巴结无痛性增大无法解释的反复发热夜间盗汗无法解释的体重减轻皮肤骚痒体征淋巴结肿大( 坚硬, 独立，无触痛的结节）非化脓性肝肿大脾肿大症状和体征症状和体征体格检查X 片: 胸部、骨、肝、脾CT 或MRI 活检: 可见Reed-Stemberg 细胞病理学: 组织学类型霍奇金淋巴瘤：诊断阶段I –局限于一个独立的淋巴结阶段II–在膈的同侧有两个或更多的淋巴结肿大阶段III －膈的两侧甚至脾脏都可见到淋巴结损害阶段IV –累及淋巴结以外A 型–无B型症状B 型－有B型症状局部的淋巴外病变，伴有或不伴有淋巴结病变称为“E”型（淋巴外）损害霍奇金氏淋巴瘤的疾病阶段放射治疗化疗骨髓移植外周干细胞移植生物制剂疗法霍奇金淋巴瘤的治疗ABVD: 阿霉素+ 博来霉素+ 长春碱+ 达卡巴嗪阶段IA 放射治疗( 传统疗法) 单独化疗( 及时评估). 阶段IB 标准治疗方案: 联合疗法：放射治疗＋ABVD ，持续6个月单独化疗：ABVD ，6-8 个月霍奇金淋巴瘤的治疗阶段IIA 化疗同时伴随或不伴随局部或扩展的放射治疗阶段IIB 联合化疗同时伴随或不伴随放射治疗霍奇金淋巴瘤的治疗阶段IIIA 未累及纵隔联合化疗，伴随或不伴随放射治疗累及纵隔联合化疗＋放射治疗阶段IIIB 联合化疗在大块病变处伴随或不伴随放射治疗霍奇金淋巴瘤的治疗阶段IV 标准治疗方案: 联合化疗成人霍奇金淋巴瘤复发大剂量化疗霍奇金淋巴瘤的治疗非霍奇金淋巴瘤(NHL) HIV 感染者发生NHL 的风险大大的增加(40~400 倍) 是一种机会性恶性肿瘤随CD4 细胞计数下降和艾滋病的进展而多见扩散期NHL 会累及淋巴外组织: 包括骨髓、中枢神经系统、消化道和肝脏可分为两类: 全身性淋巴瘤原发性中枢神经系统淋巴瘤( 由EB 病毒导致) 组织学(全身性淋巴瘤) 弥漫的大B细胞Burkitt 淋巴瘤原发性中枢神经系统淋巴瘤(预后非常差) 分类及组织学受损的组织从腹部开始，一般会损害眼睛、卵巢、肾、腺组织（胸腺、甲状腺、扁桃体）症状淋巴结肿大、盗汗、高温、体重下降诊断活检、血液检查、X光检查、腰椎穿刺、骨髓穿刺、PCR 监测脑脊液中的EB 病毒NHL 的病变及诊断Source: Tropical Medicine and Parasitiology, 1997 AIDS 病人的NHL 及腹水* 艾十字HIV 二次感染预防世界爱滋病基金会艾十字项目结核病由结核分枝杆菌引起的疾病HIV 感染者更容易患结核病并易发生致命的并发症，二者互相加快疾病的进程结核病是HIV 阳性患者死亡的主要原因世界范围内由于结核病而导致的艾滋病人死亡约占总数的13 ％全程监督化疗（DOTS ）是WHO 在世界范围内推荐的控制结核病的策略肺结核是HIV/AIDS 病人中最常见的结核病播散型结核及肺外结核也很常见儿童患者:易出现肺部、脊柱或中央神经系统的结核在HIV/AIDS 病人中易发生：原发性感染隐伏结核的转变为活动性结核反复发作的结核多耐药性结核结核病持续的咳嗽( 超过2周) 咯血( 微带血痰或血痰) 夜间盗汗发热体重减轻结核的典型临床表现结核的诊断细菌学确诊：找出结核分支杆菌样本: 痰或早晨的胃抽出物（儿童）快速酸染色或培养( 涂片镜检) 培养不经常使用痰镜检的特异性高涂片与疾病的严重程度和传染性相关联价格便宜结核病的诊断临床诊断临床症状胸片结核菌素皮试( 检测隐伏结核) 新的核酸扩增方法费用高用于感染风险高和中等的病人，对结核病的确诊很有帮助a b Source: AIDS Imaging available at http://memwww.book118.comilio.it 肺门区可见靠近心包组织的淋巴结胸腔积液肺内外膜之间的