下肢深静脉血栓的诊断与治疗进展第三军医大学大坪医院心内科杨成明下肢静脉的解剖下肢静脉分成深浅两组。位于肌肉中间与动脉伴行，在小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉，到大腿称股静脉，是后续于髂外静脉。浅组静脉于皮下，主要为大隐和小隐静脉。大隐静脉起自足背静脉网的内侧，在下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处进入股静脉。静脉血栓的形成（DVT ）为静脉内血凝块形成所致的一类疾病，深静脉血栓形成(Deep Vein Thrombosis,DVT) 常见于下肢，是常见病。静脉血栓形成多发生于下肢深静脉，常表现为腿疼、下肢无力、肿胀、压痛、皮肤发绀以及皮下静脉曲张。治疗效果不够理想，常遗留下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全。表现为下肢肿胀、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、淤滞性溃疡等。美国每年约有50 万人患此病，我国尚无统计数字，但并不少见。静脉血栓给社会带来沉重的社会负担和经济负担，主要原因是深静脉血栓和肺栓塞的治疗费用高昂。另外，首次发病之后一年内1／10 以上患者再次复发。许多患者出现身体衰弱如下肢慢性肿胀、疼痛以及下肢溃疡。深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两个不同阶段。在我国长期以来，绝大多数PE 被误诊、漏诊，是"猝死"的重要原因之一。近年来，由于临床医师高度重视，诊断技术不断提高，对这一高发病率、高漏诊率、高死亡率"三高"疾病进行正确的诊断治疗。成为血栓科、呼吸内科、心内科、血液科、周围血管科、外科、妇产科、中医科等临床医师研究的热门课题。以下肢多见，通常首先发生在腓肠肌深静脉内，向上可以延伸至腘静脉、股静脉和髂静脉；上肢深静脉血栓较少见，可继发于静脉炎和导管留置术后。危险因素DVT 的常见高危因素有长期卧床、外科手术后、妊娠和长期服用避孕剂、某些恶性肿瘤以及凝血因子异常，少见疾病，如白塞病、系统性红斑狼疮、真性红细胞增多症、高胱氨酸尿和阵发性夜间血红蛋白尿等。DVT 形成机制血液的高凝状态血管壁损伤血流缓慢三个因素中，单一因素较少致病，常常是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中血液成分改变导致高凝状态是最重要的原因。临床表现下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT 的三大症状。根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界，一般小腿中部以下水肿病变在腘静脉；膝以下水肿疼痛为股浅静脉；大腿中部以下水肿为股静脉；臀部以下水肿为髂总静脉；双侧下肢水肿为下腔静脉。疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现。肺动脉血栓栓塞（Pulmonary thromboembolism, PTE ），其中50%-60% 的DVT 患者可发生PE ，后者是致死的常见原因。DVT 的临床表现类型小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型），为手术后深静脉血栓形成的好发部位。因病变范围较小，所激发的炎症反应程度较轻，临床症状并不明显，易被忽略。通常感觉小腿部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀。Homans 征阳性。髂股静脉血栓形成（中央型），起病骤急；局部疼痛，压痛；腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，尤其腹股沟部和下腹壁明显；在股三间区，可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物；伴有发烧，但一般不超过38.5℃。顺行扩展，可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成肺栓塞。DVT 的临床表现类型股青肿:无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血栓顺行繁衍，只要血栓滋长，使患肢整个静脉系统，几乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，特称为股青肿。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温常达39℃以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。股白肿：下肢深静脉急性栓塞，动脉持续痉挛诊断（一）下肢周径的测量方法（二）血管多普勒超声检查(三）D- 二聚体纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基质的降解。Harvey 等利用D- 二聚体作为检测无症状DVT 的手段，检测105 例卒中患者，发现以1 092 ng/ml 为阈值，敏感性为100% 。但是，Cortellaro 等[2] 对动脉粥样硬化患者进行前瞻性研究后发现，D- 二聚体在卒中前已处于高水平，只是在血栓形成期进一步升高。卒中后几天内患者D- 二聚体水平较高，在30 d 内降至基线。因此，急性期和康复期的正常范围不同。（四）下肢上行性静脉造影DVT 的辅助检查（五）磁共振静脉造影（六）多排螺旋CT 静脉造影治疗急性期药物治疗- 抗凝疗法时间：高度可疑或者一旦确诊应立即开始。UFH ：静脉法：首剂静脉推注80U/kg ，继以18U/kg/h 维持，根据aPTT 调整。皮下注射：第一天首剂5000U ，然后17500U ，1/12h ，根据aPTT 调整。低分子肝素：低分子肝素不通胎盘屏障，孕妇使用较安全。主要由肾脏排泄，不需监测出血状况，除非在较特殊的情况下如肾衰竭（内生肌酐清除率< 30mL/min ）、极度肥胖( 体重> 100kg) 、极度消瘦(体重< 40kg) 的患者，按体重给药的剂量要减少。维生素K拮抗剂（VKA ）—华法林治疗疗程：LMWH 或者UFH 至少应用5天，并在治疗第一天开始华法林，INR 稳定且>2.0 时，停用肝素。新型抗凝药物按作用机制分为3大类,每一类又可分为直接与间接抑制剂2种。凝血始动阶段抑制剂该类药物包括3种非口服制剂，替法可近、重组线虫抗凝肽和活性位点被阻断的因子Ⅶa 。凝血发展阶段抑制剂该类药物包括Ⅸa 、Ⅹa 以及Ⅴa 因子抑制剂。纤维蛋白形成阶段抑制剂即凝血酶抑制剂，可阻断凝血酶将纤维蛋白原转变为纤维蛋白，也分为直接和间接两种。间接抑制剂通过催化肝素辅助因子Ⅱ特异性抑制凝血酶，而直接抑制剂则通过与凝血酶的活性位点结合来阻断其与底物作用。三种静脉直接凝血酶抑制剂水蛭素、阿加曲班和比伐卢定在北美获准用于限定的适应证。旧版指南介绍的西美加群由于明显的肝脏毒性而撤市。溶栓治疗适应证：新发生的大面积髂股血管DVT 患者，尽管经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者。急性大面积PE 、血流动力学不稳定、无出血倾向的患者。溶栓的时间窗：越早越好，但14 天仍可获益。溶栓药物短期静滴溶栓优于长时间静滴。尿激酶负荷量为4400IU/kg ，继以2200IU/kg/h ，滴注12h ；tPA 100mg 滴注2h ，同时合用肝素。其他:去氨普酶、BB10153( 一种纤溶酶原的变异体)、蛇毒降纤酶注意事项溶栓前应详细询问病史和体检以发现是否有胃肠道出血或颅内出血的征象。必要的实验室检查包括：血红蛋白、血细胞压积和血小板计数，血型以备输血时用。ACCP 8th 指南抗凝治疗总结溶栓治疗适应证：新发生的大面积髂股血管DVT 患者，尽管经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者。急性大面积PE 、血流动力学不稳定、无出血倾向的患者。溶栓的时间窗：越早越好，但14 天仍可获益。溶栓药物短期静滴溶栓优于长时间静滴。尿激酶负荷量为4400IU/kg ，继以2200IU/kg/h ，滴注12h ；tPA 100mg 滴注2h ，同时合用肝素。其他:去氨普酶、BB10153( 一种纤溶酶原的变异体)、蛇毒降纤酶注意事项溶栓前应详细询问病史和体检以发现是否有胃肠道出血或颅内出血的征象。必要的实验室检查包括：血红蛋白、血细胞压积和血小板计数，血型以备输血时用。非药物治疗制动对于非严重内科疾病和活动不受限的小手术患者，仅需鼓励及早活动即可。对已发生DVT 的患者，在积极抗凝下，可在能耐受的情况下离床活动。腔静脉滤器近端静脉血栓形成患者存在抗凝禁忌或并发症；PE 复发高危患者存在抗凝禁忌证或并发症；某些急性上肢DVT 患者，如存在抗凝禁忌证，应考虑置入上腔静脉滤器；经充分的抗凝治疗血栓栓塞（DVT/PE ）仍复发；肝素诱导的血小板减少症；植入滤器的禁忌证：静脉解剖异常、妊娠、欲置入部位近端出现栓子。介入和外科治疗导管溶栓治疗DVT ：是通过专用导管将溶栓药物直接注入血栓形成部位进行的一种治疗。不推荐常规使用，对闭塞性髂股DVT ，需要挽救肢体的患者考虑迅速去除血栓，恢复静脉血流。导管定向溶栓可引起局部和全身出血，应仔细评估获益／风险。经颈静脉下腔静脉滤器置入联合插管溶栓治疗下肢深静脉血栓导管抽吸（Forgaty 导管取栓）或破碎和外科血栓切除术治疗DVT ：对绝大多数近端DVT 患者不推荐静脉血栓切除术。适应证：某些病情危重不能接受溶栓治疗或没有充分的时间进行静脉溶栓的患者；创伤后、术后或产后血栓形成的近端DVT 患者，并且年龄小于40 岁。对于某些“股青肿”患者可以考虑采用该方法。外科血栓切除术常并发血栓复发，很多患者需要二次扩张和／或再次介入治疗和长期抗凝。预防改变生活方式：避免肥胖、少动、长时间卧床及航空旅行、戒烟和控制血压。机械措施穿加压弹力袜，气压靴。药物肝素（目前预防手术后DVT 多用低分子肝素，通常7－10d ，高危者30d) 、华法林和阿司匹林（对任何静脉血栓栓塞病患者不能单独使用阿司匹林预防）感应抗血栓泵弹力袜骨科大手术后、大型普外手术、大型妇科手术及大型开放性泌尿外科手术后均推荐以LUDH ，LWMH （克赛）和磺达肝癸钠进行抗凝治疗。普通外科术后推荐LMWH 延长抗凝( 可至28 天) 。髋骨骨折术后抗凝及延长抗凝中磺达肝癸钠均为1A 推荐对于因急性内科疾病住院患者推荐以LUDH ，LWMH （克赛）和磺达肝癸钠进行抗凝预防治疗ICU 内的患者均需评估VTE 风险，多数需要抗凝预防治疗。单纯抗血小板治疗（阿司匹林）VTE 无效。非类固醇抗炎药治疗DVT 的疗效证据有限。不推荐应用非甾体类抗炎药治疗DVT 。华法林和其他维生素K抑制剂(VKA) 可使胎儿致畸和流产的发生风险增加，故对妊娠前6个月的患者应禁用。机械性瓣膜置换术后的孕期妇女因其他抗凝治疗预防卒中和瓣膜血栓疗效欠佳，故可继续应用VKAs 。其他孕期妇女可用低分子肝素（LMWH ）或普通肝素钠（UFH ）替代VKAs 。 准备受孕的妇女的抗凝治疗有两种选择：一是继续应用VKAs 并频繁进行妊娠试验检测，一旦证实怀孕则用LMWH 或UFH 替代VKAs 。另一种方案是在怀孕前直接用LMWH 或UFH 替代VKAs 。后一种治疗方案可避免VKAs 对胎儿造成不良影响，其不足之处包括LMWH 和UFH 比VKAs 费用高；投药方式为每天一次或两次注射给药；长期应用UFH 或LMWH 容易导致骨质疏松症。TrapEaseTM 永久性腔静脉滤器可回收腔静脉滤器在导管支撑下，滤器外鞘管道通过滤器到达髂静脉开口外鞘管（箭头）进入髂总静脉，造影示髂外静脉血栓形成导管下行至股静脉下段，造影证实为股静脉血栓股静脉下段连续溶栓2日后，股静脉血栓基本消失退管至髂外静脉继续溶栓治疗溶栓8日，髂外静脉血栓完全溶解，血流通畅。介入和外科治疗* * 小腿：髌骨下缘10cm * * *