肾脏疾病营养治疗临床营养博士林宁肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗掌握总能量和总蛋白摄入量调节膳食中电解质和无机盐含量水分的控制掌握膳食的成酸性及成碱性成酸性及成碱性成酸性:S,P 等猪肉鳗鱼牛肉花生牡蛎蛋类芦笋紫菜大麦白米面包虾鲤鱼啤酒面粉成碱性:Na,K 等大豆牛奶豆腐土豆萝卜菠菜黄瓜海带草莓西瓜苹果南瓜扁豆柿子香蕉肾脏疾病营养治疗常见食物的蛋白质含量食物名称重量含量食物名称重量含量大米 100 克7 克鸡脯肉50 克10 克麦淀粉100 克1 克鱼50 克 7 克牛奶 250 克7 克虾50 克 9 克鸡蛋 60 克7 克豆腐50 克 4 克瘦猪肉50 克10 克甲鱼50 克 9 克鸽子 50 克8 克黄鳝50 克 9 克限盐和钠限制种类摄入量及要求低盐饮食<2-3g 少盐饮食<1-2g, 不添加含盐食品无盐饮食不加盐, 以糖醋增进食欲低钠饮食<500mg 少钠饮食限钠,<250-500mg 肾脏疾病营养治疗临床特点: 三高一低”低白蛋白血症高脂血症蛋白尿大于3.5g/d 水肿病理类型多, 并发症危险, 预后个体差异大肾脏疾病营养治疗主要营养治疗方法：①高生物价值的低蛋白饮食疗法；②低蛋白饮食加EAA 疗法；③α- 酮酸疗法。(1) 高生物价值低蛋白饮食疗法根据肾功能状况及性别、年龄和体重限制蛋白摄入，同时确保优质蛋白占2/3 以上。能量必须充足，每日至少> 35 kcal/kg ，总能量( 以60kg 体重) 应为2200 ～2500 kcal 。氮热比应达1g ：300 ～450 kcal 。能量来源为脂肪和糖类，供热比为1 ：1 。其中，S ：M ：P 为1 ：1 ：1 。矿物质、水及维生素原则上与ARF 基本相同。 (2) 低蛋白饮食加EAA 疗法: 该方法是在低蛋白饮食(15 ～30 g/d) 及充足能量35 ～45 kcal/(kg·d) 基础上，加EAA 制剂。EAA 制剂用量相当于正常人EAA 需要量l ～3 倍。优点：1 、纠正CRF EAA/NEAA 比例失衡。因血浆EAA 浓度降低，大多数NEAA 浓度正常或上升，EAA/NEAA 比值减小。此时，若输入普通AA 制剂，非但不能纠正上述改变，反而可能使NEAA 进一步升高。若输入EAA 制剂，可满足机体对EAA 的需要；2 、机体将尿素上氮转至不同碳链上，使尿素氮得以再利用来合成NEAA 。发现尿毒症病人用尿素氮合成NEAA 能力较正常人增强。这样，氮代谢产物生成减少，有害物质变成营养物质，既改善氮平衡，又减轻肾小球滤过负担。3 、磷摄入量减少，蛋白质合成增加，使磷由细胞外液流向细胞内液，进而减少甲状旁腺激索分泌，减少肾小管和间质内钙磷沉积。故肾衰输入L-EAA 及供给充足能量后，血尿素氮、钾和磷降低，达到减轻肾损害并改善病人营养状况的最终目的。高生物价值低蛋白饮食疗法, 有助于减轻肾小球滤过负担，但无法阻止因EAA 不足引起的蛋白的持续分解，不能纠正负氮平衡，难以改善患者营养不良状况。EAA 制剂应以口服为主，其制剂包括片剂和冲剂。不能或不宜口服者，由静滴(15 滴／min) 给予。用此法时，应特别注意纠正脱水、低血容量、代谢性酸中毒、低钾和低钠血症等。同时，应配合使用B 族维生素、蛋白质同化激素、碱性药物和维生素C 等，并注意补充微量元素。(3)α- 酮酸疗法在体内转氨酶的催化作用下，- 酮酸与氮结合形成EAA 。这一过程利用BUN ，从而使BUN 降低。- 酮酸降低GFR 和尿蛋白排泄率- 酮酸提高血浆钙水平，降低血浆磷和PTH 水平- 酮酸比EAA 更有效延缓CRF 进展优点(1) α- 酮酸本身不含氮，故不会造成氮潴留，进而有延缓病程发展的可能。(2) α- 酮酸可与氨生成EAA ，增加尿素氮的再利用，为合成组织蛋白提供原料。(3) α- 酮酸制剂含钙盐，有助于纠正钙磷代谢紊乱。其减轻甲旁亢作用优于EAA 。(4) 可与透析疗法相结合。已发现对血透病人加α- 酮酸制剂，可减少透析次数，并减轻症状，延缓病程。(5) 对食品EAA 含量选择范围，较麦淀粉饮食为宽，故易于为病人接受。特别是在长期治疗的情况下，更是如此。 α- 酮酸疗法应在低蛋白饮食(15 ～30g/d) 基础上进行。胰岛素为调节α-KA 代谢的主要激素。应用α-KA 时，应有充足的葡萄糖及胰岛素供给。能量应达35 ～45 kcal/(kg·d) 。目前α- 酮酸制剂为肾灵或者开同(Ketosteril) 。开同的组成—Aimmermann 配方- 酮酸/ 羟酸 必需氨基酸- 酮基异亮苷酸67 mg	 L- 赖氨酸 75 mg - 酮基亮氨酸101 mg 	 L- 苏氨酸 53 mg - 酮基苯丙氨酸68 mg	 L- 色氨酸23 mg - 酮基缬氨酸86 mg	 L- 组氨酸 38 mg - 羟基甲硫氨酸59 mg	 L- 酪氨酸 30 mg 钙盐50 mg	 总氮36 mg 腹膜透析病人的营养代谢变化蛋白质的流失: 		 每天从腹透液中丢失氨基酸6 ～9 克，多肽和结合氨基酸2.5 ～4 克。水溶性维生素的流失腹膜透析病人的营养代谢变化碳水化合物的补充: 		 每日从腹透液中补充300-500 千卡的糖份，应从摄入的总热能中减去。电解质和酸碱度：	 可通过腹透液得到调节，但高血磷、高血钠尚难完全纠正，膳食中仍应控制高磷和高钠的摄入。推荐的腹透病人的营养素摄入量能量：30~35 千卡/ 公斤体重蛋白质：1.2~1.5 克/ 公斤体重，其中≥50% 为优质蛋白脂肪：占总能量25~30% 碳水化合物：60% 左右食物纤维：20~25 克腹膜透析无法将下列的物质自血液中完全清除：磷、钠你必须限制磷的摄取，宜＜1200 毫克/ 天动物内脏（如肝脏、心脏、肠等）；豆类；坚果类（如花生、瓜子、腰果等）；干菜类（腐竹、木耳、菌菇类等）…牛肉干、猪肉干等加工食品、冷冻调理食品服用磷的结合剂对于少尿和无尿的腹透患者，食盐摄入量应限制在3～4 g/d。腹透液中含有葡萄糖，这会增加你身体多余的碳水化合物血液透析病人营养推荐能量：35-40Kcal/Kg 蛋白质：1.0-1.2g/Kg ，其中≥50% 为优质蛋白脂肪：占总能量25-30% 碳水化合物：60% 左右食物纤维：20-25 克血透营养注意事项严格控水补钙、铁, 限磷、钠补水溶性维生素肿瘤营养治疗临床营养博士林宁外科患者营养治疗临床营养博士王莹低潮期创伤后头几个小时，心输出量、氧耗量下降，体（ebb phase ）温下降，高血糖，乳酸浓度增加分解期：持续数日或数周，心输出量、氧耗量增加，体温增高，高血糖, 负氮平衡涨潮期（flow phase ）合成期：以逐渐的蛋白质重新积累和随后的体脂储存为特点，明显长于分解期能量代谢发热体温每上升1℃，代谢率增加13 ％静息代谢率↑儿茶酚胺↑超高代谢水分蒸发↑→早期皮失水↑4 倍32℃时，每蒸发1L 水，消耗能量2420kJ(579kcal) 蛋白质、脂肪代谢儿茶酚胺、生长激素、糖皮质激素胰岛素提供糖异生原料重新合成蛋白质蛋白质分解↑尿氮↑氮丢失↑（骨骼肌）总游离氨基酸，谷氨酰胺↓脂肪动员↑脂肪分解↑支链氨基酸，芳香族氨基酸↑游离脂肪酸↑应激程度，营养状况，创面渗出伤前体重，性别儿茶酚胺↑肝糖原快速分解，糖皮质激素↑葡萄糖输出↑生长激素↑糖耐量↓胰高血糖素↑糖异生↑高糖血症胰岛素（低潮期↓，涨潮期→）胰岛素阻抗，细胞因子葡萄糖氧化利用↓间接测热仪（代谢车）外科疾病或烧伤时能量需要量疾病名称静时的热能消耗(△BMR,%) 需要量(RME+50%) 正常对照7.531MJ(1800kcal) 7.531MJ(1800kcal) 手术后7.531MJ(1800kcal) 11.297MJ(2700kcal) 多发性骨折9.037MJ(2160kcal) 13.556MJ(3240kcal) 严重脓毒症10.544MJ(2520kcal) 15.816MJ(3780kcal) 大面积烧伤13.556MJ(3240kcal) 20.334MJ(4860kcal) 烧伤后(d) 蛋白质需要量(g) 7 ～17 3.20 ～3.94 30 ～39 2.02 ～2.53 60 ～69 1.44 ～0.51 90 ～99 1.08 ～0.51 正常对照1.05 ～0.71 热氮比值=100 ～150kcal ：1gN 7 、维生素烧伤时主要维生素需要量BSA(%) VA(μg) VB1(mg) VB2(mg) VB12(μg) VC(mg) ～30 3000 30 20 2 300 31 ～50 6000 60 40 4 600 51 ～9000 90 60 6 900 8 、特殊物质口服鼻饲人工造口肠外营养中心静脉营养周围静脉营养肠外营养液成分处方制订NPC ：25~30kcal/kg 双能源，糖/ 脂无固定N ：NPC=1 ：100~200 4~6g 葡萄糖：1u 胰岛素K≤3g/1000ml 病例讨论一男，30 岁，身高170cm ，近日自觉颜面部水肿，小便量少且有泡沫，血压升高，未测。请问有如何营养指导？病例讨论二女，50 岁，乳腺癌术后，接受化疗。体重40kg ，身高165cm 。请问有何营养指导？( 一) 营养评估1. 体格测量身高161cm ，体重51kg ，BMI 19.7 ，AC30 cm ，TSF18.5CITI ，AMC21.6crn 。2. 辅助检查WBC32.0X 109/L ，Hb 75g/L 。尿钠250 mmol/24h ，尿渗透压350mmo1/kg·H20 ，尿比重1.010 。尿常规红细胞满视野，有肾小管上皮细胞和肾衰细胞。血BUN20mmol/L 。 3. 临床检查T 39.2℃，P 120 次/min ，R30 次/min ，BP150/90mmHg 。神志清楚，面色苍白，皮肤、黏膜可见点状出血及瘀斑。心音弱，心律不齐。呼吸急促而浅表，呼气有酮味，双肺底有水泡音。腹部膨隆，无胃肠型蠕动波，肝脾未触及，全腹均压痛，肌紧张及反跳痛。叩诊移动性浊音阳性。听诊肠鸣音消失。外科营养治疗病例分析患者男，15 岁，因急性弥漫性腹膜炎伴感染性休克住院。近1 周尿量减少，天均尿量300 ～400 mL ，并头晕、嗜睡、恶心、呕吐、全身乏力，牙龈出血及鼻衄。外科营养治疗一、超高代谢外科营养治疗外科营养治疗碳水化合物代谢外科营养治疗外科营养治疗应激时糖、脂肪和蛋白质代谢的变化外科营养治疗二、医源性禁食所致饥饿状态外科患者诊断检查或治疗，有时需禁食、肠内准备和胃肠减压等措施，如接受腹部手术，麻醉前12h 禁食，4h 禁水，以避免呕吐和误吸，术后不能立即进食，等麻醉清醒、胃肠减压，仍需禁食24 ～48h ，第2 ～3d 待肠功能恢复、肛门排气才进少量流质，再渐加到全量流质，第4 ～5d 开始半流质，第6 ～8d 方恢复普通饮食。在此期间，处于饥饿或半饥饿状态，代谢虽有所降低，但仍需消耗能量，只能动用自身营养储备，通过分解糖原、蛋白质、脂肪产能，满足脑组织、神经组织、红细胞、肾髓质等所需能量。这种饥饿或半饥饿状态在一定程度加重营养不良发生。外科营养治疗三、营养素丢失和摄入不足( 一) 创面渗出、尿排增加因创伤、灼伤、感染等形成创面有大量渗出，造成营养素丢失，其中蛋白、矿物质及维生素等损失较多，尤以大面积灼伤最突出；外科患者尿氮、矿物质和水溶性维生素排出量明显增加，是营养素丢失另一途径。外科营养治疗三、营养素丢失和摄入不足消化功能紊乱与肠黏膜组织结构和通透性改变密切相关。因创伤、灼伤、感染应激反应过度或失调时，肠黏膜首先受累，其组织结构和通透性改变，