消化科常见不合理用药实例分析原文作者：首都医科大学附属北京天坛医院药剂科刘腾幻灯制作：sltcm （丁香园）文章出处：中国医学论坛报消化系统疾病在临床上十分常见，相应的治疗用药也较多，值得关注的是在对这些消化科疾病进行治疗的过程中，存在一些不合理用药现象。本文将从临床药理学的角度，对一些实例进行分析，包括抑酸剂与其他药物合用、抗生素与消化科其他药物合用、西沙必利与抗抑郁药合用等几种情况。第一部分 抑酸剂+其他药物=？抑酸剂+黏膜保护剂病例1 患者，女，41 岁，因腹痛2周食欲不振入院。胃镜检查提示，十二指肠溃疡（A2 期）。用药：法莫替丁，20mg ，bid+ 硫糖铝混悬液，10 ml ，tid 。病例2 患者，男，67 岁，因上腹不适、反酸嗳气1月余就诊。胃镜检查提示胃溃疡。用药：奥美拉唑，20 mg ，bid+ 胶体果胶铋，150 mg ，tid 。分析目前临床上常使用的抑酸剂有H2 受体拮抗剂和质子泵抑制剂（PPI ），其作用均为提高胃内pＨ值，改善胃内的酸环境，临床上多用于胃食管反流病（GERD ）、消化性溃疡等酸相关性消化疾病的治疗。在这类疾病的治疗过程中，黏膜保护剂也是常用药物。其中，铋剂（如胶体果胶铋）以铋盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面并发挥抗幽门螺杆菌的作用，但这需要在胃酸的作用下，才能起效。另一种黏膜保护剂硫糖铝，可通过形成硫酸蔗糖复合阴离子发挥黏膜保护作用，同样需要在酸性环境中才能离子化，从而发挥药效。当患者同时口服前述的两类药物时，黏膜保护剂铋剂和硫糖铝会因为失去酸性环境而不能发挥有效作用，而抑酸剂也会因黏膜保护剂而影响其药效。如果确须合用抑酸剂，应在服用黏膜保护剂前半小时或服用后1 小时。抑酸剂+促动力药病例患者，男，29 岁，因反酸、烧心、胸骨后隐痛1月余就诊。胃镜检查提示：反流性食管炎。用药：奥美拉唑，20 mg ，bid+ 多潘立酮，10 mg ，tid 。分析目前研究提示，多潘立酮和抑酸药物联合治疗GERD 可增加疗效。但是促动力药可加速胃肠蠕动，从而减少抑酸剂的吸收。同时抑酸剂会降低促动力药的生物利用度。如必须合用，两药应至少间隔1小时，或者抑酸药剂量增加1/4 。甲氧氯普胺、莫沙必利等促动力药也会有类似作用，不宜同时与抑酸剂服用。抑酸剂+铁剂病例患者，男，35 岁，上腹痛1个月，因近3日排黑便就诊。实验室检查示，血红蛋白（HGB ）97 g/L ，胃镜检查示：十二指肠球部溃疡。用药：奥美拉唑，20 mg ，bid+ 琥珀酸亚铁，0.2 g ，tid 。分析消化性溃疡和（或）并发出血的患者常有缺铁性贫血，临床上除须应用强效抑酸剂（如PPI ）外，常同时应用药物补铁以纠正贫血。铁剂以亚铁离子形式主要在十二指肠及空肠近端被吸收，胃酸可增加铁剂溶解度，有助于铁吸收。而抑酸剂能减少胃酸分泌，两者合用会降低治疗效果。对于这类患者，在病情允许的情况下，可使用硫糖铝或铋剂代替PPI 。第二部分 抗生素+消化科其他药物=？抗生素+微生态制剂病例患者，男，61 岁，因腹泻2日就诊。诊断为腹泻待查。用药：地衣芽孢杆菌活菌颗粒（0.5 g ，tid ）+双歧三联活菌胶囊（420 mg ，tid ）+左氧氟沙星片（0.5 g ，qd ）。分析微生态制剂是临床主要治疗药物之一。常用的活菌制剂有两类：一类制剂包括地衣芽孢杆菌活菌颗粒、酪酸菌、蜡样芽孢杆菌活菌制剂等，可以大量消耗肠道内氧，造成厌氧环境，促使厌氧菌生长，以利恢复菌群的平衡；另一类包括双歧杆菌活菌制剂、双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌制剂等，直接补充肠道正常菌。当危重病患者接受广谱抗生素治疗导致肠道菌群失调时，可应用微生态制剂。但是，同时使用抗生素和微生态制剂存在2个关键问题：是否会影响活菌制剂的功效？活菌制剂中是否会有耐药因子传递给机体中其他细菌，造成耐药因子扩散？目前，多数学者认为，原则上任何1种微生态制剂都不宜与抗生素同时服用，如必须同时应用，可错开给药时间，或首先应用抗生素控制感染后，再选用微生态制剂调节菌群失调。抗生素+柳氮磺吡啶病例患者，男，74 岁，反复腹泻、便秘30 余年。结肠镜检查提示，结肠黏膜水肿，充血，广泛溃疡形成肠管运动及分泌物增加。诊断为炎性肠病，考虑UC 。用药：柳氮磺吡啶（2 g ，tid ）+头孢地尼（0.1 g ，tid ）。分析炎性肠病包括溃疡性结肠炎和克罗恩病，柳氮磺吡啶（SASP ）是治疗溃疡性结肠炎的常用药物之一。口服柳氮磺吡啶后，小部分药物在胃肠道内被吸收，其余未被吸收的大部分在回肠末端和结肠由肠道细菌分解成磺胺吡啶和５-氨基水杨酸。该药作用机制主要为，通过５-氨基水杨酸抑制前列腺素的合成而发挥治疗作用。若同时应用抗生素，将会使肠道细菌量减少，影响柳氮磺吡啶的分解，降低疗效。因此，柳氮磺吡啶不宜与抗生素同服。近年来，临床上应用的美沙拉秦等５-氨基水杨酸制剂，无需细菌分解即可直接发挥作用，因而不受同时使用抗生素的影响。抗生素+思密达病例患者，女，53 岁，因腹痛腹胀，呕吐腹泻1日就诊。诊断为急性胃肠炎。用药：思密达（3 g ，tid ）+左氧氟沙星（0.5 g ，qd ）。分析思密达的主要成分为双八面蒙脱石散，具有层纹状结构及外均匀性电荷分布，对消化道内的病毒、病菌及其产生的毒素有较强的选择性固定及抑制作用。同时，对消化道黏膜有很强的覆盖能力，并通过与黏膜蛋白相结合、修复，提高黏膜屏障，同时还可以恢复结肠运动功能，降低结肠敏感性，从而保护损伤的肠黏膜，通过减少黏膜溶解和破坏而发挥疗效。同时，思密达在肠道可以形成保护膜，影响抗生素的疗效。若思密达与抗生素必须同时应用，一般两者服药时间应相隔２小时以上。与前述不同，还有研究显示，单一思密达或诺氟沙星对侵袭性细菌性腹泻的治愈率分别为83.78% 和87.93% ，但思密达联合诺氟沙星治疗后，患者的临床症状（体温、便次、腹痛等）平均恢复时间缩短，治愈率可提高至98.18% 。通过血药浓度测定表明，思密达不影响诺氟沙星的吸收，可同时服用。第三部分 几种特殊病情用药注意事项相互作用：西沙必利+抗抑郁药病例患者，女，48 岁，腹泻和便秘多年，交替反复发生，每日多次大量黏液稀便，常伴有腹胀、腹疼和烧心感。诊断为肠易激综合征。用药：阿米替林（20 mg ，qn ）+西沙必利（10 mg ，tid ）+乳果糖口服溶液（15 ml ，prn ）+乳酸菌素片（1.2 g ，tid ）。分析IBS 患者多有胃肠道动力学和精神方面的异常，同时接受促胃肠动力药和抗抑郁治疗较为常见。西沙必利是一种全胃肠动力药，能选择性作用于胃肠壁5羟色胺4 （5-HT4 ）受体，刺激肠肌间神经丛释放乙酰胆碱进而促进胃肠运动。抗抑郁药丙米嗪、阿米替林、多塞平等多为三环结构化合物，该类药物主要通过阻断去甲肾上腺素和5-HT 的再摄取而发挥抗抑郁作用。近年来，临床上应用较多的帕罗西汀和氟西汀，是选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRI ）。这两类抗抑郁药均会影响西沙必利的药物作用。此外，西沙必利与抗抑郁药同属于单胺氧化酶抑制剂，均能抑制肝脏细胞色素氧化酶P450 同工酶，故两类药物合用会增强药物对肝脏的毒性。促动力药用于胃黏膜脱垂症病例患者，男，45 岁，腹部剧痛，伴恶心呕吐入院，胃镜示胃黏膜脱垂，X线钡餐检查可见到龛影，诊断为胃黏膜脱垂症。用药：法莫替丁（20 mg ，bid ）+铝碳酸镁咀嚼片（1.0 g ，tid ）+多潘立酮（10 mg ，tid ）。分析胃黏膜脱垂症包括跨幽门性胃黏膜脱垂（胃-十二指肠脱垂）和逆行性胃黏膜脱垂（胃-食管脱垂）两种类型，临床表现为不同程度的上腹痛、饱胀、嗳气、恶心、呕吐等症状。应用促动力药治疗胃黏膜脱垂症，首先须确诊究竟属哪种类型。临床上常用的促动力药有甲氧氯普胺（胃复安）、多潘立酮和莫沙必利等。若为胃-十二指肠脱垂，不宜用促动力药，以免加重症状，但对胃-食管黏膜脱垂者可应用促动力药，而不宜用解痉药。同时应注意，促动力药与解痉药的作用相反，不能同时应用。未必适当：解痉药治疗胸骨后疼痛GERD 患者因反流物刺激食管引起食管痉挛，可造成胸骨后疼痛。正常人静息状态下，下食管括约肌（LES ）保持张力性收缩（高于胃内压），从而阻止胃内容物反流入食管。阿托品、氢溴酸山莨菪碱（654-2 ）等是临床常用的抗胆碱能解痉药，其虽然能减少胃酸分泌，解痉止痛，但同时减弱食管体和胃的蠕动，松弛下食管括约肌，使胃排空延迟，导致胃潴留，增加胃食管反流。因此，解痉药对缓解GERD 病情不利。此外，三环类抗抑郁药、钙离子拮抗剂和地西泮等也可降低LES 张力，临床上应注意避免与解痉药合用。慎重选择：胰腺炎预防感染用药病例患者，男，36 岁，进食脂餐并大量饮酒后左上腹持续性剧痛，伴呕吐胃内容物，诊断为急性重症胰腺炎。用药：乌司他丁（10 万IU ，tid ）+生长抑素（6 mg/d ，250 μg/h ）+泮托拉唑钠（40 mg ，bid ）+头孢呋辛钠（0.5 g ，bid ）。分析重症胰腺炎患者的胰腺感染率达40% ～70% ，其中结肠的细菌移位是胰腺感染的主要污染源，包括革兰阴性细菌、厌氧菌和真菌。这要求在选用抗生素时，一定要具有广谱抗菌活性、覆盖肠道菌群且能通过血-胰屏障的抗生素。临床研究表明，亚胺培南对所有革兰阴性或阳性细菌和厌氧菌均有强力抑菌活性，被推荐为治疗胰腺感染的首选方案之一。喹诺酮类抗生素在坏死的胰液或胰腺组织中能达到最低抑菌浓度，但对厌氧菌的抗菌活性不强，故治疗胰腺感染应与甲硝唑合用。第一、第二代头孢菌素和氨基糖苷类抗生素在胰腺组织或胰液中的浓度不够高，其对治疗和预防胰腺感染无用。* * * * *