第25 章消化系统疾病的临床用药消化性溃疡的临床用药病因消化性溃疡（peptic ulcer）的发病与粘膜局部损伤和保护机制之间的平衡失调有关。损伤因素（胃酸、胃蛋白酶和幽门螺旋菌）增强或保护因素（粘液/ HCO3- 屏障和粘膜修复）减弱，均可引起消化性溃疡。当今的治疗主要着眼于减少胃酸和增强胃粘膜的保护作用。抗消化性溃疡药分类1、抗酸药：碳酸氢钠，氢氧化铝2、抑制胃酸分泌药物（1）H2 受体阻断药：西米替丁，雷尼替丁，法莫替丁（2）M 受体阻断剂：哌仑西平（3）质子泵抑制剂：奥美拉唑（4）胃泌素受体抑制剂：丙谷胺抗酸药（antacids）作用原理是一类弱碱性物质。口服后能降低胃内容物酸度，从而解除胃酸对胃、十二指肠粘膜的侵蚀和对溃疡面的刺激，并降低胃蛋白酶活性，发挥缓解疼痛和促进愈合的作用。理想的抗酸药（1）作用迅速、持久、不吸收（2）中和胃酸不产气（3）不干扰胃肠机能（不引起腹泻或便秘）（4）对粘膜及溃疡面有收敛、止血作用。H2 受体阻断药H2 受体阻断药是治疗消化性溃疡很有价值的新药。当前临床应用的有西米替丁（cimetidine）、雷尼替丁（ranitidine）、法莫替丁（famotidine）和尼扎替丁（nizatidine）。　H2 受体阻断药【药理作用】竞争性拮抗H2 受体，能抑制组胺、五肽胃泌素、M 胆碱受体激动剂所引起的胃酸分泌。能明显抑制基础胃酸及食物和其他因素所引起的夜间胃酸分泌。雷尼替丁、尼扎替丁抑制胃酸分泌作用比西米替丁强4 -10 倍，法莫替丁比西米替丁强20 -5 倍。H2 受体阻断药【体内过程】口服吸收良好，但首过消除使生物利用度降为50% -60% 。消除t1/2 尼扎替丁为1.3小时，其他三药为2 -3 小时。大部分药物以原形经肾排出，但肝功能不良者雷尼替丁半衰期明显延长。H2 受体阻断药【临床应用】用于十二指肠溃疡，胃溃疡，对十二指肠溃疡疗效更好。【不良反应】1 一般性：偶有便秘、腹泻、腹胀及头痛、皮疹、瘙痒等。静脉滴注速度过快，可使心率减慢，心收缩力减弱。2 长期服用西米替丁可有抗雄激素样作用，可引起阳萎、性欲消失及乳房发育，可能与其抑制二氢睾丸素与雄性素受体相结合及增加血液雌二醇浓度有关。H2 受体阻断药药物相互作用西米替丁能抑制细胞色素P-450 肝药酶活性，抑制华法林、苯妥英钠、茶碱、苯巴比妥、安定、普萘洛尔等代谢。合用时，应调整这些药物剂量。雷尼替丁这一作用很弱，法莫替丁、尼扎替丁对其无影响。胃壁细胞H+ 泵抑制药奥美拉唑（洛赛克，Omeprazole) 药理作用：H+，K+-ATP 酶（H+ 泵）位于壁细胞的管状囊泡和分泌管上。它能将H+ 从壁细胞内转运到胃腔中，将K+ 从胃腔中转运到壁细胞内，进行H+-K+ 交换。抑制H+，K+-ATP 酶，就能抑制胃酸形成的最后环节。临床应用：治疗消化性溃疡，尤其对H2 受体阻断药无效的。粘膜保护药恩前列醇（enprostil）用途及不良反应同米索前列醇。米索前列醇（misoprostol）临床应用于胃、十二指肠溃疡及急性胃炎引起消化道出血。其主要不良反应为稀便或腹泻。因能引起子宫收缩，孕妇禁用。抗幽门螺旋菌药幽门螺旋菌能分泌蛋白分解酶使胃粘液分解，破坏粘膜屏障。已知消除幽门螺旋菌中明显减少十二指肠溃疡的复发率。因此，根治幽门螺旋菌具有重要意义。幽门螺旋菌在体外对多种抗菌药非常敏感，但体内单用一种药物，几全无效。临床常以甲硝唑、四环素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素等的2 -3 药作联合应用。根除Hp 的治疗方案PPI 为基础的方案：①奥美拉唑或兰索拉唑；②阿莫西林或克拉霉素；③甲硝唑或替硝唑。疗程7-14d 。铋剂为基础的方案：①胶体次枸橼酸铋；②阿莫西林或克拉霉素；③甲硝唑或替硝唑。疗程14d 。胃肠功能紊乱的临床用药促动力药第一代胃动力药：甲氧氯普胺第二代胃动力药：多潘立酮第三代胃动力药：西沙必利甲氧氯普胺（metoclopramide，胃复安）[药理作用] 阻断CTZ 的D2 受体，发挥止吐作用。阻断胃肠多巴胺受体，发挥胃肠促动药（prokinetics）作用。[临床应用] 常用于包括肿瘤化疗、放疗所引起的各种呕吐，对胃肠的促动作用可治疗慢性功能性消化不良引起的胃肠运动障碍包括恶心、呕吐等症。多潘立酮（domperidone）又名吗丁啉[作用] 阻断外周多巴胺受体而止吐。不易通透血脑屏障。外周作用能阻断多巴胺对胃肠肌层神经丛突触后胆碱能神经元的抑制作用，发挥胃肠促动药的作用。[应用]对偏头痛、颅外伤，放射治疗引起恶心、呕吐有效，对胃肠运动障碍性疾病也有效。[不良反应] 无锥体外系反应，偶有局部腹部痉孪。泻药（laxatives,catharitics） [概述] 泻药（laxatives, catharitics）是能增加肠内水分，促进蠕动，软化粪便或润滑肠道促进排便的药物。临床主要用于功能性便秘。[分类] 刺激性、容积性、润滑性和膨胀性泻药。刺激性泻药1.酚酞（phenolphthalein）[作用与应用] 口服后在肠道内与碱性肠液相遇形成可溶性钠盐，造成肠内液体增加，促进结肠蠕动。作用温和，适用于慢性便秘。容积性泻药（盐类泻药）为非吸收的盐类和食物性纤维素等物质。硫酸镁和硫酸钠[药理作用] （1）导泻作用在肠道难以吸收，大量口服形成高渗压而阻止肠内水分的吸收，扩张肠道，刺激肠壁，促进肠道蠕动。此外镁盐还能引起十二指肠分泌缩胆囊素（cholecystokinin），此激素能刺激肠液分泌和蠕动。润滑性泻药[作用与应用] 通过局部滑润并软化粪便而发挥作用。适用于老人及痔疮、肛门手术患者。1.液体石蜡（liquid paraffin）为矿物油，不被肠道消化吸收，产生滑润肠壁和软化粪便的作用，使粪便易于排出。2.甘油（glycerin）以50%浓度的液体注入肛门，由于高渗压刺激肠壁引起排便反应，并有局部润滑作用，适用于儿童及老人。泻药应用注意事项1.治疗便秘，尤其是习惯性便秘，首先应从调节饮食、养成定时排便习惯着手。多吃蔬菜水果等常能收到良好效果。2.应根据不同情况选择不同类型泻药。如排除毒物，应选硫酸镁、硫酸钠等盐类泻药。一般便秘，以接触性泻药较常用。老人、动脉瘤、肛门手术等，以润滑性泻药较好。3.腹痛患者在诊断不明情况下不能应用泻药。年老体弱、妊娠或月经期妇女不能用作用强烈的泻药。止泻药1、阿片：用于严重的非细菌感染性腹泻。2、收敛剂和吸附剂：鞣酸蛋白在肠中与肠黏膜上蛋白质形成沉淀，附着在黏膜上，减少对肠黏膜的刺激，起到收敛止泻的作用。药用炭能吸附肠内的细菌及气体，防止毒物的吸收而止泻。3、苯乙哌啶（地芬诺酯）：为哌替啶的衍生物，无镇痛作用，有提高肠道张力和减少肠蠕动作用。治疗急慢性腹泻。大剂量可成瘾。止吐药延脑的呕吐中枢，可接受来自催吐化学感受区（CTZ）、前庭器官、内脏等传入冲动而引发呕吐。已知CTZ 含有丰富的多巴胺、组胺、胆碱受体，前庭器官有胆碱能、组胺能神经纤维与呕吐中枢相联。5-羟色胺的5- HT3 亚型受体通过外周、中枢部位如孤束核也与呕吐有关。M 胆碱受体阻断药东莨菪碱、组胺H1 受体阻断药苯海拉明等抗晕动病呕吐已在有关章节中叙述。这里主要介绍某些多巴胺受体阻断药和5- HT3 受体阻断药的止吐作用。奥丹西隆（昂丹司琼）（ondansetron）[作用] 能选择性阻断5- HT3 受体，产生强大止吐作用。对晕动病及多巴胺激动剂去水吗啡引起呕吐无效。[应用] 临床用于化疗、放疗引起的恶心、呕吐。[不良反应] 较轻，可有头痛、疲劳或便秘、腹泻。同类新药格雷西隆（granisetron）、托比西隆（tropisetron）作用更强，目前正在临床试用中。助消化药[概述] 助消化药多为消化液中成分或促进消化液分泌的药物。能促进食物的消化，用于消化道分泌机能减弱，消化不良。有些药物能阻止肠道的过度发酵，也用于消化不良的治疗。助消化药稀盐酸（dilute hydrochloric acid）10%的盐酸溶液，服后使胃内酸度增加，胃蛋白酶活性增强。适用于慢性胃炎、胃癌、发酵性消化不良等。服后可消除胃部不适、腹胀、嗳气等症状。胃蛋白酶（pepsin）得自牛、猪、羊等胃粘膜。常与稀盐酸同服用于胃蛋白酶缺乏症。胰酶（pancreatin）得自牛、猪、羊等动物的胰腺。含胰蛋白酶、胰淀粉酶及胰脂肪酶。在酸性溶液中易被破坏，一般制成肠衣片吞服。助消化药乳酶生（biofermin ）为干燥活乳酸杆菌制剂，能分解糖类产生乳酸，使肠内酸性增高，从而抑制肠内腐败菌的繁殖，减少发酵和产气。常用于消化不良，腹胀及小儿消化不良性腹泻。不宜与抗菌药或吸附剂同时服用，以免抗菌而降低疗效。病毒性肝炎的治疗用药抗肝炎病毒药干扰素可分为α、β、γ三型核苷类似物阿糖腺苷免疫调节药如胸腺肽、IL-2 等治疗肝炎辅助用药保护肝细胞药马洛替酯水飞蓟宾联苯双酯齐墩果酸去肝脂药肌醇其它胱氨酸、辅酶A 等肝昏迷（肝性脑病）防治用药目前国内常用的治疗肝性脑病的药物有谷氨酸钠、谷氨酸钾、精氨酸、乙酰谷酰胺和γ氨基丁酸等，现认为疗效不确切或无效，应予淘汰。常用的治疗肝性脑病的药物有乳果糖、新霉素、支链氨基酸、氟马西尼、鸟氨酸门冬氨酸、左旋多巴。利胆药利胆药为促进胆汁分泌或促进胆囊排空的药物。去氢胆酸（dehydrocholic acid）[作用] 增加胆汁的分泌，使胆汁变稀。对脂肪的消化吸收也有促进作用。[应用] 临床用于胆囊及胆道功能失调，胆汁淤滞，阻止胆道上行性感染，也可用于排除胆结石。对胆道完全梗阻及严重肝肾功能减退者禁用。膨胀性泻药食物纤维素包括蔬菜、水果中天然和半合成的多糖及纤维素衍生物如甲基纤维素、羧甲基纤维素等不被肠道吸收，增加肠内容积并保持粪便湿软，有良好通便作用。可防治功能性便秘。* * 3、溃疡面保护药：硫糖铝，枸橼酸铋钾。4、抗菌药：阿莫西林，甲硝唑影响胃酸分泌的因素：壁细胞通过受体（M1、H2 受体、胃泌素受体）、第二信使和H+，K+-ATP 酶三个环节来分泌胃酸。药理作用在pH<4 时，可聚合成胶冻，牢固地粘附于上皮细胞和溃疡基底，抵御胃酸和消化酶的侵蚀；能减少胃酸和胆汁酸对胃粘膜的损伤；能促进胃粘液和碳酸氢盐分泌，从而发挥细胞保护效应。治疗消化性溃疡、慢性糜烂性胃炎、返流性食道炎有较好疗效。硫糖铝在酸性环境中才发挥作用，所以不能与抗酸药、抑制胃酸分泌药同用。不良反应较轻，约有2%患者可有便秘。小于1%病人发生口干。偶有恶心、胃部不适、腹泻、皮疹、瘙痒及头晕。硫糖铝（sucralfate, ulcerlmine）胶体碱式枸橼酸铋tripotassium dicitrate bismuthate 三钾二枸橼酸铋、枸橼酸铋钾[药理作用] 溶于水形成胶体