气管插管课程内容：气管插管的指征设备的选择和准备工作应用喉镜插入气管导管确定导管位置经过气管导管吸引胎粪使用气管导管进行正压人工呼吸气管插管的指征羊水胎粪污染、新生儿无活力时，通过气管导管吸引胎粪气囊面罩正压人工呼吸数分钟不能改善通气或气囊面罩正压人工呼吸无效者有利于人工呼吸和胸外按压更好的配合静脉途径未建立前，通过气管导管给肾上腺素气管插管的特殊指征极不成熟的早产儿给肺表面活性物质怀疑膈疝气管插管的替代方法气管插管的器械和用品器械应保持清洁，防止污染气管导管的特征无菌，一次性使用管径一致（管端无缩窄）cm 标记和声带线有助于辨认导管位置无肩选择适当的气管导管气管导管的大小依新生儿体重和胎龄而定导管剪短至13 ～15 cm 管芯(可选) 准备喉镜物品首先选择适当型号的镜片－早产儿用0号－足月儿用1号检查喉镜光源调节吸引器的负压到100mmHg 连接10F （或10 F 以上）吸引管和导管，使其能吸出口鼻内的分泌物如需在气管内保留气管导管，经导管内吸引，则准备较小号的吸引管准备插管准备复苏装置和面罩打开氧气取听诊器剪胶布及准备固定气管导管插管的辅助工作助手的工作准备好器械摆好婴儿体位，固定头部常压给氧吸引给插管者递送导管如插管者需要，压环状软骨插管的辅助工作助手的工作两次插管的尝试之间给正压人工呼吸连接气管导管与复苏装置连接CO2 监测器听诊心率，评估是否有改善注意CO2 监测器颜色的改变听诊呼吸音，观察胸廓运动固定导管气管插管：上部气道解剖气管插管：解剖标志气管插管：摆放位置气管插管：左手握持喉镜气管插管：第一步：准备插管稳定新生儿头部在“鼻吸气位“整个过程中应常压给氧气管插管： 第二步：插入喉镜喉镜镜片应沿着舌面右边滑入将舌头推至口腔左边推进镜片直至其顶端刚超过舌根气管插管： 第三步：左移镜片提起整个镜片，不仅是尖端暴露咽喉区不可用旋转动作气管插管： 第四步：寻找解剖标记寻找解剖标记，声带看起来象声门两侧的垂直条纹，或像反向的字母“V”向下用力压环状软骨有助于看到声门吸出分泌物也有助于改善视野气管插管： 第五步：插入气管导管沿着口腔右侧进入导管，使导管的弯曲在同一平面如声门关闭，等待其开放插入导管顶端，直到导管上的声带线达声门水平。操作时间不超过20 秒气管插管： 第六步：撤出喉镜将导管按在婴儿上腭，撤出喉镜如有金属芯，将其从气管导管中撤出气管内插管通过气管导管吸引胎粪连接气管导管与胎粪吸引管及吸引器。堵住胎粪吸引管的手控口用吸引器吸引气管导管，边继续吸引在气管内的胎粪，边慢慢撤出导管。必要时重复插管和吸引，直至不再发现胎粪或患儿的心率显示需要正压人工通气。通过气管导管吸引胎粪当撤出气管导管时，导管内吸引时间不要超过3~5s 。如未发现胎粪，进行复苏。如再发现胎粪，检查心率：气管插管：检查导管位置显示导管位置正确的体征生命体征改善（心率、肤色、活动）CO2 检测器检出CO2 存在有双肺呼吸音，但胃区有很小或无声音人工呼吸时胃区不扩张气管插管：检查导管位置呼气时，雾气凝结在导管内壁每次呼吸时胸廓都扩张胸片最后确认导管是否在气管里直接观察到导管由声门穿过CO2 检测气管插管：检查导管位置如存在以下状况，导管很可能未插入气管：· 尽管进行正压人工呼吸，新生儿仍紫绀及心动过缓· CO2 检测器未发现呼出CO2 · 未听到良好的双肺呼吸音· 可见腹部膨胀· 听到胃内有嘈杂声· 导管内无雾气· 每一次正压人工呼吸时无对称性胸廓运动气管插管：导管在气管内的位置气管插管：导管在气管内的位置气管插管：X 线确认插管时的低氧血症在气管插管前预先给正压人工呼吸(插管吸引胎粪除外) 气管插管时常压给氧插管努力限制在20 秒内完成喉罩气道喉罩气道是一个用于正压人工呼吸的气道装置带有可膨胀边圈的软椭圆型喉罩与弯曲的气道导管连接型号-1 为最小的型号，用于>1500g 的新生儿何时考虑使用喉罩气道？“不能通气及不能插管”颅面异常( 如腭裂）小下颌大舌使用限制此装置不能从气道内吸引胎粪当需要胸外按压及气管内给药时，推荐喉罩气道依据尚不充分最好不用于高通气压力，因空气可由喉罩周围的空隙中漏出太大，不宜用于极低体重儿喉罩气道如何安放？1. 像拿钢笔一样将气道管握在食指，边圈不充气。2. 张开新生儿口腔，并引导喉罩的背部或平坦部紧靠婴儿口腔顶部（硬腭）。喉罩的背部是不开口的部分。3. 用你的食指引导喉罩沿着婴儿硬腭进至喉部直到你感觉有阻力。4. 用你另外一个手保持气道导管的位置，由婴儿口腔撤出食指。喉罩气道如何安放？5. 用5ml 注射器将2-4ml 空气注入面罩边圈，使其扩张。6. 连接正压装置到15mm 接管口上。将CO2 监护仪装在接管口与正压装置之间。7. 像固定气管导管一样固定喉罩正确不正确点击图像演示录像在第五课中您将会学到以下内容：· 复苏过程中气管插管的指征· 如何选择和准备气管插管所需的合适设备？· 如何使用喉镜插入气管导管？· 如何确定气管导管在气管内？· 如何使用气管导管吸引气管内胎粪？· 如何使用气管导管进行正压人工呼吸？在流程图中画星号的步骤可以可考虑使用气管插管。每次分娩如需插管都应有一位有插管经验的人到场。在复苏流程图中画星号的步骤可以可考虑使用气管插管。插管的时间取决于很多因素，其中之一是复苏人员的插管技术。不擅长插管的人应要求帮助，自己专注于用气囊面罩提供有效的人工呼吸，而不是浪费宝贵的时间尝试插管。固定在喉入口的喉罩气道已经显示对需要人工呼吸而气囊面罩正压人工呼吸或面罩与T- 组合（T-piece ）复苏器无效或气管插管失败的新生儿是一种有效的选择。但是，关于新生儿复苏使用喉罩气道（laryngeal mask airways LMAs ）的资料非常有限。喉罩气道的应用见本课附录。每个产房、新生儿室和急救室应配备至少以下一整套器械：1. 喉镜：包括备用电池及备用灯泡各1个。2. 镜片：1号镜片（足月儿用），0号（早产儿用），00 号（适用于超低出生体重儿），直镜片比弯镜片更好。3. 气管导管：内径为2.5mm 、3.0mm 、3.5mm 和4.0mm 。4. 金属导管芯。5. 二氧化碳监视器或检测器。6. 吸引器：10F 或以上型号的吸引管，加上5F 、6F 和8F 气管导管吸引管。7. 胶布卷：1/2 或3/4 英寸，或气管导管定位装置。8. 剪刀。9. 口腔气道。10. 胎粪吸引管。11. 听诊器（新生儿钟型为宜）。12. 正压通气装置，复苏气囊面罩，压力表（可选，为自动充气式气囊用）和氧气管。自动充气式气囊须配有储氧器。应使用无菌性包装的一次性气管导管并采用清洁的方法处理过。其管径应一致，靠管端处缩窄的不好用。带肩的导管不推荐用于新生儿。大多数新生儿气管导管在近管端处有一道黑线，叫“声带线”。插管时声带线应在声带水平。早产儿的气管长度比足月儿短，正常新生儿为5~6cm ，而早产儿为3cm 。因此，导管越小，其声带线越靠近管端。新生儿气管导管刻有cm 标记，用于辨别距管端的长度。. 许多气管导管都比经口插管所需的气管导管长得多。额外的长度会增加气流的阻力。在插管前先将导管于13cm 至15cm 处剪短有利于插管时的控制，不致插得太深。由导管远端拿开接头，导管应斜剪，这样较容易再把接头接上。将气管导管再接上接头，接头要接牢，以免插管时脱落。气管导管的型号依新生儿的体重和胎龄而定。上表提供了不同体重、不同胎龄所需导管型号。金属芯插入气管导管可使导管变硬且屈度合适使导管易插入气管内。插入金属芯时，必须：· 金属芯的顶端不超过气管导管的管端或侧孔（以免损伤组织）。· 固定金属芯，使其在复苏时不会进入气管。· 要确保金属芯能容易地从导管中撤出。教师提示：等候分娩时不要将气管导管放在辐射热下，以免导管变质，不易插入。。选择适当型号的镜片并把它装到喉镜柄上：早产儿用0号，足月儿用1号。检查电源，检查电池及灯泡功能是否正常。准备好吸引器装置备用：· 堵塞吸引管的终端调节吸引器的负压到100mmHg 。· 连接10F （或10 F 以上）吸引管和导管，使其能吸出口鼻内的分泌物。· 根据需要准备较小号的吸引管（见表）。气管导管内径（mm ） 吸引管型号2.5			 5F 或6F 3.0			 6F 或8F 3.5				 8F 4.0			 8F 或10F 一个能提供90%~100% 浓度氧的复苏装置与面罩，应准备于插管失败时使用。氧气管应连接氧源，提供100% 常压氧连接复苏设备。氧流量应调到5至10 升/min 。需要一付听诊器，检查心率和双肺呼吸音的改善。剪一条胶布把导管固定在新生儿面部，或准备一个气管导管支架或托，如您医院里使用的话。插管程中，助手起很重要的作用。插管者的视线不能离开婴儿的口咽部,助手应配合插管者，满足其要求。应常压给氧，必要时给吸引。助手应给插管者递送导管并完成其要求的工作。插管前助手应迅速准确的将导管送到插管者手中。助手应监护心率，并定时让操作者知道。插管应计时间并不超过20 秒。助手在紧张插管时应给以支持。如插管不成功，助手应给正压人工呼吸。插管吸胎粪时不需要CO2 检测器。但是插管进行人工呼吸时心率增加和检出CO2 是判断插管是否成功的主要方法。迅速的心率增加是人工呼吸有效的重要指征。如心率不增加，用CO2 检测器检测，如心率不增加，CO2 检测不出，撤出导管，正压人工呼吸，再次插管。教师提示: 如一人握管，另一人进行人工呼吸更易偶然脱管。握管和通气应为同一人。助手应负责听诊和固定导管。图中与气管插管有关的解剖标志1. 会厌软骨--- 气管开口处的一块软骨瓣。2. 会厌软骨谷--- 舌根至会厌之间的一个凹陷。3. 食道--- 食物由口咽入胃的通道。会厌软骨谷和食道(2 和3）本幻灯片看不到，见幻灯片5-14 。4. 环状软骨--- 喉部软骨。5. 声门--- 气管的开口，内含声带。6. 声带--- 声门内两侧黏膜的带状皱折。7. 气管--- 空气由咽喉进入主支气管的通道。8. 主支气管--- 两条从气管进入肺部的空气通道。9. 气管隆凸--- 气管分支与两条主支气管汇合处。幻灯片的图上标明与插管有关的解剖标志1. 会厌软骨--- 气管开口处的一块软骨瓣。2. 会厌软骨谷--- 舌根至会厌之间的一个陷凹。3. 食道--- 食物由口咽入胃的通道。4. 声门--- 气管的开口，两侧为声带。5. 声带--- 声门内两侧黏膜的带状皱折。新生儿插管的正确体位与气囊面罩人工呼吸一样。平卧，头在正中位，颈部轻度仰伸。在肩胛后垫一毛巾卷有利于保持颈部的轻度仰伸位