小儿贫血概述贫血定义外周血中单位容积内红细胞数或血红蛋白量低于正常。贫血分度极重度重度中度轻度血红蛋白(g/L) <30 <60 <90 <120 *(<60) (<90) (<120) (<145) RBC 数<1.0 <2.0 <3.0 <4.0 (×1012/L) 贫血分类病因分类红细胞和血红蛋白生成不足红细胞破坏增加(溶血) 红细胞丢失过多红细胞和血红蛋白生成不足▲造血物质缺乏缺铁性贫血，巨幼细胞性贫血(B12 、叶酸缺乏)、Vit B6 缺乏、Vit C 缺乏蛋白质缺乏、铜缺乏▲骨髓造血功能障碍再生障碍性贫血单纯红细胞再生障碍性贫血▲其它感染、炎症、肾病、癌症、铅中毒等红细胞破坏增加▲红细胞内在异常●红细胞膜结构异常：遗传性球形红细胞增多症●红细胞酶缺陷：G6PD 缺乏、PK 缺乏●血红蛋白结构或合成障碍: 地中海贫血、异常血红蛋白病红细胞外在因素●免疫性：新生儿溶血症, 自身免疫性溶血, 药物性免疫性溶血●非免疫性：感染、理化因素、毒素、脾亢、DIC 红细胞丢失过多▲急性失血性贫血▲慢性失血性贫血牛奶过敏、钩虫、月经过多*MCV(fl) MCH(pg) MCHC(%) 正常80~94 28~32 32~38 大细胞>94 >32 32~38 正细胞80~94 28~32 32~38 单纯小细胞<80 <28 32~38 小细胞低色素<80 <28 <32 贫血临床表现与不同病因、起病急慢、贫血轻重有关一般表现◆皮肤(面、耳轮、手掌等)，黏膜(口唇、脸结膜)苍白为突出表现◆易疲倦、头晕、耳鸣、毛发干枯、营养低下，体格发育迟缓髓外造血表现：肝、脾、淋巴结轻度肿大非造血系统表现◆循环、呼吸系统:呼吸、心率加快，脉速、毛细血管搏动; 重度时心脏扩大，杂音，心衰; ◆消化系统：食欲减退，恶心，腹胀、便秘，　　偶有舌炎, 舌乳头萎缩；◆神经系统：精神不振，注意力不集中，情绪易激动◆免疫系统：免疫功能下降，易感染；小儿贫血的诊断病史◆发病年龄：　　出生时产前、产时出血生后48 小时内伴黄疸新生儿溶血病婴儿期营养性、遗传性儿童期失血、再障、其他病程经过和伴随症状●起病快、病程短：急性溶血或急性出血；●起病缓慢：营养性贫血、慢性溶血、慢性失血；●伴随症状：黄疸、血红蛋白尿，出血感染，神经症状，骨痛，肿块，肝脾肿大等；喂养史：添加辅食，饮食质和量，　　　　食物搭配等过去史：感染史(结核、钩虫) 慢性疾病史(肾病、风湿等) 服药史（氯霉素、磺胺等）家族史：遗传性贫血体格检查◆生长发育：发育障碍和特殊面容◆营养状况◆皮肤、黏膜◆指甲、毛发◆肝、脾淋巴结实验室检查◆血常规:　血细胞形态(大小、异型、靶形、　　　染色情况)帮助判别贫血原因　　　RBC 和Hb 判断有无贫血及程度　　WBC 和PLT 帮助判别贫血原因　　网织红细胞判断溶血或造血功能◆红细胞脆性：增高（HS ）降低（地贫）◆特殊检查　红细胞酶活力测定　抗人球蛋白试验(Coombs) 　血清铁代谢的检查：SI ，SF ，FEP(ZPP) 　　基因分析小儿贫血的治疗原则去除病因一般治疗药物治疗铁剂—IDA 维生素B12 、叶酸—巨细胞贫血皮质激素自溶、纯红再障联合免疫抑制—再障输红细胞注意适应证、速度和量一般每次5~10ml/kg 极重度或合并肺炎：5~7ml/kg 造血干细胞移植并发症的治疗　　营养性缺铁性贫血是体内铁缺乏→血红蛋白(Hb) 合成减少的一种贫血；　　　　临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少、铁剂治疗有效为特征；　　　婴幼儿发病率最高；对儿童危害大，是我国重点防治的儿童期常见病。贫血为公共卫生问题的分类（WHO ）  　发生率分类  　<15% 低 15 % ~40% 中 >40% 高 铁的代谢人体内铁含量及其分布◆铁含量与年龄、性别、体重、Hb 有关　　新生儿　　75mg/kg 　　成人男性　　50mg/kg 　　　　女性　　35mg/kg 　分布血红蛋白约64% ，肌红蛋白约3.2% ; 　铁蛋白及含铁血黄素(肝、脾、骨髓等)约32%; 　微量(<1%) 存在于含铁酶和运转铁; 铁的来源◆食物　血红素(动物性食物): 铁吸收率高　　含铁高且吸收率达10%~ 25% ；　　　母乳含铁0.05mg/dl, 吸收率49%; 　牛乳含铁0.05 mg /dl, 吸收率4% ；　非血红素铁(植物性食物): 吸收率低1.7%~ 7.9% ◆红细胞释放的铁：　衰老红细胞释放的铁全部再利用概念血清铁(serum iron, SI) ：与血浆中约1/3 转铁蛋白(transferrin, 　Tf ) 结合的铁；未饱和铁结合力：其余约2/3 血浆Tf 仍具有与铁结合的能力；体外加入一定量的铁即可成饱和状态，加入的铁量为未饱和铁结合力；血清总铁结合力(total iron binding capacity, TIBC) ：SI+ 未饱和铁结合力转铁蛋白饱和度(transferin satura- tion, TS) ：SI/ TIBC 铁的吸收和运转吸收部位：十二指肠和空肠上段吸收途径：　　食物铁以Fe2+ 形式吸收进入细胞的Fe2+ 氧化成　　Fe3+ ；　　一部分与去铁蛋白(apoferritin) 结合→形成铁蛋白(ferritin) →保存在肠黏膜细胞中；　　另一部分与肠黏膜胞浆中的载体蛋白→胞外→血液→与血浆中转铁蛋白(trans-ferrin, Tf) 结合→随循环铁运到需铁及贮铁组织；▲红细胞破坏后释放铁　在血浆中与转铁蛋白结合→随血循环运送骨髓利用或贮存铁组织；▲促进铁吸收:还原物质,如Vit C 、稀盐酸、果糖、氨基酸等, 使Fe 3+→Fe2+; ▲铁吸收下降:与磷酸、草酸等与铁形成不溶性铁酸盐; ▲抑制铁吸收:植物纤维、咖啡、蛋、牛奶、抗酸药等; ◆肠黏膜细胞对铁吸收调节: 通过体内贮存铁和转铁蛋白受体（TfR ）调控; 肠黏膜细胞生存期4~6 天，对肠黏膜铁暂时保存; ▲体内铁充足或造血功能减退→TfR 合成↓，SF 合成↑→肠黏膜细胞铁以SF 存在胞内，随肠黏膜细胞脱落排出→吸收减少; ▲体内缺铁或造血增加→TfR 合成↑, SF 合成↓→肠黏膜细胞铁进入血流→吸收增加; 铁的利用◆合成血红蛋白：铁→骨髓→幼红细胞的线粒体中与原卟啉结合→形成血红素→与珠蛋白结合◆合成肌红蛋白　　　　◆与酶（单胺氧化酶等）结合◆未被利用的铁以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存◆贮存铁可再利用：Fe2+→Fe3++Tf →需铁组织铁的排泄◆极少排出，小儿约每日15μg/kg ◆主要由肠道排出少数经肾、汗腺、表皮细胞排出铁的需要量◆早产儿：约2mg/ （kg·d ）◆4 月~3 岁：约1mg/ （kg·d ）◆各年龄儿总摄入量:<15mg·d 胎儿期铁代谢特点◆从母体获得(通过胎盘) 孕后期3个月获铁多，约4mg/d ◆足月儿从母体获铁可供生后4~5 月之需，早产儿从母体获铁少，易发生缺铁◆孕母严重缺铁可影响其对胎儿的铁供应婴幼儿期铁代谢特点◆足月儿早期不缺铁▲从母体获铁多，体内总铁75mg/kg ▲“生理性溶血”铁释放▲“生理性贫血”造血减低早产儿: 易发生缺铁6 月~2 岁:缺铁性贫血高峰▲4 月后从母获铁耗尽▲生长发育快、造血活跃，需铁量↑▲食物铁不足儿童期和青春期铁代谢特点　较少发生缺铁　　　　▲摄入不足：偏食、食物搭配不合理　　▲慢性肠道失血：牛奶过敏、钩虫等　　▲青春期：　　　发育快，需铁增加；　　　女性月经过多至铁丢失；病因■先天储铁不足: 早产、多胎、胎儿失血、　　　　　　　　孕母严重缺铁；■铁摄入量不足：婴儿食物转换期未及时补足强化　　　　　　　铁的食物或铁剂　■生长发育过快：■铁的吸收障碍：■铁的丢失过多：■铁吸收障碍：食物搭配不合理，慢性肠道病。■铁的丢失过多：长期慢性失血，如牛奶过敏、　　　　　　　息肉、钩虫等。　　　发病机制缺铁对血液系统的影响　缺铁→血红素↓→Hb 合成↓→胞内Hb ↓→　　胞浆少、细胞变小→小细胞低色素性贫血▲铁减少期(iron depletion, ID): 　　储存铁减少，合成Hb 的铁未少。▲红细胞生成缺期(iron deficient erythropoiesis, 　IDE) ：储存铁进一步减少，红细胞生成的铁不　　　　足，但循环中Hb 量未减少。▲缺铁性贫血期(iron deficiency anemia, IDA) ：　　　　小细胞低色素性贫血，非造血系统症状。　　　　　缺铁对其他系统的影响◆影响肌红蛋白合成。◆多种含铁酶活性减低→细胞功能紊乱→体力减弱、易疲劳、表情淡膜、注意力不集中、智力减退。◆组织器官的异常：口腔黏膜异常角化、舌炎、胃酸减少、脂肪吸收不良、反甲等。◆免疫功能降低→易感染。任何年龄可发病，6 月~2 岁最多见，发展缓慢，临床表现随病情轻重而异。■一般表现皮肤黏膜苍白（唇、口腔黏膜、甲床明显）；　易疲乏，不爱活动；年长儿诉头晕、眼前发黑、耳鸣等。■髓外造血表现肝、脾、淋巴结轻度肿大■非造血系统症状消化系统：食欲减退，异食癖；呕吐，腹泻；口腔炎，舌炎或舌乳头萎缩，严重者萎缩性胃炎或吸收不良综合征神经系统：烦躁不安或萎靡不掁，精神不集中，记忆力减退，智力多低于同龄儿◆心血管：心率增快，严重者心脏扩大、心衰。◆免疫功能降低：易感染。◆上皮组织异常：如反甲。实验室检查■血常规：呈小细胞低色素贫血◆红细胞：大小不等，小细胞为多，中央浅染区扩大■骨髓象◆增生活跃：以中、晚幼红细胞为主。◆各期红细胞小，胞浆少，染色偏蓝，显示胞浆发育落后于胞核。◆粒、巨核系无异常。缺铁性贫血骨髓缺铁性贫血骨髓细胞内铁减少缺铁性贫血骨髓细胞外铁减少■铁代谢检查血清铁蛋白(serum ferritin, SF) ：　　　较敏感反映体内贮存铁情况　　　<12μg/L 提示缺铁　　　ID 期已降低，IDE 和IDA 期更明显　　　　　＊感染、肿瘤、肝脏和心脏疾病时SF↑◆红细胞游离原卟啉　(free erythrocyte protoporphyrin, FEP) 　　FEP↑>0.9 μmol/L(500 μg/dl) ，提示胞内缺铁　缺铁→胞内FEP 不完全与铁结合成血红素→　反馈使FEP 合成↑→FEP ↑　FEP↑、SF↓：为IDE 特征　　＊铅中毒、慢性炎症和先天性原卟啉增多症◆血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度（反映血浆中铁含量）　　SI<9.0~10.7 μmol/L(50~60 μg/dl) 为缺铁　　IDA 期出现异常：SI 和TS↓，TIBC↑　　＊感染、肿瘤、慢性炎症时降低▲TIBC>62.7μmol/L(350μg/dl ，生理变异较小　　＊病毒肝炎时可增高▲TS<15% 有意义　◆骨髓可染铁：外铁减少(0~+) ，　　　　　　　红细胞内铁粒细胞数<15% 诊断■根据病史（尤其是喂养史）、临床表现、血象特点、可作初步诊断。■铁代谢检查：确诊意义。■骨髓检查：必要时做。■诊断性治疗：铁剂有效可证实。■地中海贫血、血红蛋白病　　　家族史：　　　特殊面容：　　　肝、脾肿大：　　　红细胞：异型更明显、靶形，　　　　　　　　溶血证据，HbF 和Hb 电泳，　　　　　　　基因分析；■维生素B6 缺乏、铁粒幼红细胞性贫血　　顽固贫血，铁剂治疗