哮喘的规范治疗苏州儿童医院盛锦云哮喘已成为全球性健康问题全世界已有患者2.5 亿中国约有2－3千万 儿童约600 万发病率呈上升趋势	  苏州地区 1990 年4－3.7% 				 2000 年5.1%  得正确治疗者<2% 70 年代以来哮喘方面已取得的成果炎症学说的建立GINA 方案的推出，修订吸入疗法的肯定推广与完善一系列新药的问世免疫学的发展( TH1/TH2 ) 遗传学的研究(基因) 规范诊治按GINA 方案（1998 修改）按儿童哮喘防治常规（1998 修订）诊断标准婴幼儿哮喘诊断标准 <3 岁，喘息发作≥3 次	www.book118.com 确诊 双肺闻呼气相哮鸣音	2.5 喘支/可疑呼气延长	2.5+3/4	 特应性体质	 给治疗性诊断父母有哮喘等过敏史；除外其它引起的喘息疾病婴幼儿喘息常见的疾病常见 不常见		 罕见哮喘 先天性气道畸形		 充血性心力衰竭感染 异物(气，食道) 			 先天性血管异常RSV 	 支气管,肺发育不良		 纵膈肿瘤CT 				 闭塞性细支气管炎MP 				 免疫缺陷	 百日咳			 支气管气管异结核			 囊性纤维化		 主张早期防治、越早越好ABC	Asthma 		Begen’s 		Childhood ETAC	Early 		Treatment 		Allergy 		Children 婴幼儿哮喘治疗的目标是控制哮喘最少( 理想的是没有) 慢性症状，包括夜间症状最少(罕有) 哮喘发作无急诊情况最低限度按需使用2激动剂活动包括运动不受限( 接近)正常肺功能最少(或没有)药物付作用婴幼儿哮喘严重度分级及治疗吸2/M 或 口服2<3-4 次/日茶碱	 			 			 婴幼儿哮喘每日有症状 >1 次/周每日用2	 发作时影响活动快速缓解长期控制同四级吸ICS 		sp+Ma.MDI 		 400-600ug/ 日	Neb. 		 pul≤0.5mg qd 		 或吸SCG 		 Neb.20mg t id 		( 或+MDI 10mg t id) 婴幼儿哮喘≥1 次/周>2 次/月但<1 次/日快速缓解长期控制吸2/M	 吸ICS 吸2同4.3 	MDI 200-400ug 不用茶碱或吸SCG 		Neb. 20mgtid 		 或+MDI 10mgtid 婴幼儿哮喘<1 次/周≤2 次/月间歇期无症状婴幼儿哮喘严重度分级（治疗前的临床征象）4级持续，活动受限频繁3 级每日有，每日用2	>1 次/周	 发作时活动受限2 级≥1 次/周但>2 次/月	<1 次/日1 级<1 次/周≤2 次/月	 间歇期无症状婴幼儿哮喘治疗吸2，M	 或服2 <3-4 次/日服短效茶碱注意事项应从最适合其病情严重度一级开始治疗一个短程的泼尼松龙治疗可帮助病人得到控制每一阶段都应避免和控制触发因素必须做病人/家长的教育加强研究观察儿童哮喘的诊断>3 岁　喘息反复发作双肺呼气相为主的哮鸣音，呼气延长支扩剂有明显疗效除外其他喘息、胸闷、咳嗽的疾病支气管舒张试验FEV1 上升15% 咳嗽变异性哮喘CVA 不分年龄大小咳嗽持续或反复发作>1 月常在夜间和/或清晨发作运动后加重，痰少、流感染征，抗生素无效支扩剂有效（基本诊断条件）个人/家族过敏史，变应原阳性AHR 激发试验阳性除外其他引起慢性咳嗽疾病儿童哮喘非急性发作期病情分级症状在治疗目标及诊断分级中强度肺功能测定目标中，儿童哮喘与婴幼儿哮喘不同点PEF 接近正常/不正常，PEF 变异率<20% FEV1 要条件而PEF 可做到现在普遍存在的：不够规范之处强　度分级时出现任何一个严重征象即归入该级任何一级甚至间歇性哮喘都可发生严重发作治疗时要尽快控制发作时在原有剂量基础上（指ICS ）加短程足量的吸入/全身皮质激素，随后逐渐减到最小维持量儿童哮喘分级治疗方案我国儿童哮喘分级治疗方案吸入皮质激素的剂量哮喘病情中国(1997)	GINA (1998) 轻度持续< 200 ug/ 日200-500 ug/ 日中度持续200-600 ug/ 日>500 ug/ 日重度持续> 600 ug/ 日800 - 2000 ug/ 日临床遇到问题有关诊断的病史的不明确定级的依据特别是峰流速仪的应用不普遍各项（三项、症状、夜间症状、肺功能）不一致时的应有诊断（定级）有关规范治疗的问题治疗原则：足够剂量开始、低剂量维持（安全	  性问题未解决）PEFR 的监测、应用问题有关规范治疗问题（二）强化治疗什么是足量如何下台阶、减药、减量如何联合用药剂量的概念设计剂量≠输出剂量输出剂量≠吸入剂量吸入剂量≠肺沉积量设计剂量以OXIS 为例设计剂量为12ug 输出剂量为9ug 设计剂量为6ug 输出剂量为4.5ug 输出剂量≠吸入剂量MDI 　80% 损失掉空气、口腔、咽喉储雾罐、贴壁、沉着、静电、半衰期吸入量仅为输出量的　　1 ％18% (MDI) 储雾罐吸为输出量的　10% 20% 30% 40% 各种不同储雾罐吸入量不同吸入剂量≠肺沉积量吸入技术（MDI 的八字方针）雾化器,雾化有效颗粒的多少喷射						 氧喷						MDI 、氧化						 贮雾罐性能呼气量（补吸气、深慢长）屏气好坏吸入药的剂型（气、粉）吸入方式（口、鼻）吸入剂量的定义设计剂量典型的呼吸流量——时间图吸吸入疗法ICS 如何才能发挥应得的效果不同病人选择不同药物不同病人选择不同装置如何选择？依据是什么？现有spacer 的介绍及评价茶碱的规范应用为快速缓解、血浓度10-15 ug/dl 要足量要维持	5mg/kg 负荷量  已用或病史不清2.5-3mg/kg 负荷以0.75mg/kg/h 维持量儿童成人茶碱半衰期,清除率的比较T1/2h	 CL www.book118.com 茶碱与红霉素的药代动力学氨茶碱 氨茶碱＋红霉素茶碱与酮替酚药代动力学参数变化氨茶碱  氨茶碱＋酮替酚	P 规范治疗的药物快速缓解快速缓解1.  支气管扩张剂 2受体兴奋剂	M 受体阻滞剂2.  茶碱3.  全身皮质激素2 受体激动剂ATP 茶碱：未用任何含茶碱类药负荷量5mg/kg 一次快点服药史不清楚者负荷量2.5-3mg/kg	 快点以后以0.75mg/kg/h	 维持长期控制药吸入型支质激素长期控制药长期控制药长期控制药长期控制药长期控制药全身型皮质激素 		 甲基强的松龙	 强的松 琥珀酸氢化可的松	 氢化可的松	 地塞米松残留、气压、温度输出剂量药物丢失（空气面罩）吸入剂量漱口洗去的量呼出的量进入体内的药量鼻部量到GI 的量肺沉积量600 400 200 0 600 400 200 呼成人儿童婴儿T1 TTot 流量ml 秒儿童4.3±1.13 (3.25-5.4)		0.093 ±0.023 成人6.58 ±3.16 (3.4-9.6)		0.054 ±0.019 为长期控制血浓度>5ug/dl 	 低剂量、稳态 要用控释/缓释剂型	 6-9mg/kg/ 日葆乐辉Asmalon Q24h 舒氟美、时尔平Q12h 0.074 ± 0.019 T1/2h CL 4.3 ± 1.13 6.02 ± 1.27 0.093 ± 0.023 0.07 ± 0.023 T1/2h CL 5.02 ± 2.12 4.11 ± 2.24 0.057 ± 0.019 <0.05 <0.01 茶碱在儿童药代动力学所提示的为解痉按足量给时＋酮替酚安全为长期控制加酮替酚不妥会使茶碱消炎作用消失/减弱PRN 每日长期控制CAMP CGMP AC 0.5% 喘乐宁原液0.03ml/kg/ 次1-4 岁0.25 ml 4-8 岁0.5  ml 8-12 岁0.75 ml >12 岁1-2 ml 加生理盐水至2ml 雾化吸入二丙酸培氯米松丁地去炎松氟地卡松缓释茶碱6-10mg/kg/ 日葆乐辉、埃斯玛隆QN 时尔平、舒氟美Q12h 白三稀体阻滞剂安可来q12h 顺乐宁Q.D 长效2激动剂吸入型福真托罗吸入型沙真托罗口服缓释片全特宁、邦备* 四级严重持续症状夜间症状持续有症状  频繁体力活动受限快速缓解长期控制每日用药 吸ICS Sp+Ma. MDI 600-800ug 	 或www.book118.com >0.5mg Bid 吸SCG Neb 20mg/ 次　4次/日服小剂量缓释茶碱PRN 服强的松qd/qod 清晨三级中度持续症状夜间症状症状夜间症状二级轻度持续症状夜间症状一级间歇发作	 长期控制p+Ma 	MDI 200ug/ 日 或SCG 20mg/ 日服酮替酚快速缓解吸/服2，M  <3 次/日按发作的程度定 症状夜间症状＊出现任何一个严重征象即归入该级4级3级同4级2级同4级无茶碱1级快速缓解（PRN ）长期控制（QD ）吸MDI ICS 600-800ug/ 日或Neb pul >0.5mg/Bid 吸SCG 20mg QID 服缓释茶碱（小剂量）强的松www.book118.com. 最小量qd/qod 清晨MDI 400-600ug/ 日或pul ≤0.5mg QD SCG Neb 20mgt id （或辅以）MDI 10mg t id MDI ICS 200-400ug/ 日或SCG Neb 20mg t id MDI 10mgt id 口服茶碱 吸2 <3 次/日依发作时严重度定SCG 20mg/ 日ICS 200ug/ 日－GINA －夜间PEF 4级连续活动受限频繁≤60% 变>30% 3级每日有，每日用2 发作时活动受限>1 次/周>60% 或<80% 变>30% 2级≥1 次/周但<1 次/日>2 次/月≥80% 变20-30% 1级<1 次/周间歇无症状PEF N. ≤2 次/月≥80% 变<20% 快速缓解（PRN ）4级2 1-2 揿/次，3-4 次/日或服3-4 次/日服强的松1-2mg/kg ，1-7 天	< 40mg/ 日服茶碱长期控制（QD ）吸ICS 800-2000ug/ 日＋吸/服长效2和/或缓释茶碱服皮质激素（片、糖浆）国外我国很少用口服皮质激素.如必须用以最小量QOD 清晨一次吸ICS 400-600ug/ 日＋吸长效2 或＋缓解茶碱或服长效2 3级国外吸ICS≥500 ug/ 日＋长效2＋抗LTS 同4级仅强的松用1-3 天我国吸ICS 200-400 ug ＋吸长效2 ＋缓释茶碱或服长效2  2级	 吸2 1-2 揿/次3-4 次/日	 口服2 		 口服茶碱	( 不用全身激素) 国外			 国内吸ICS 200-500 ug/ 日		 吸ICS 200 －300ug/ 日或吸Nedocromil				 或吸SCG 10mg tid 或缓释茶碱			 有夜喘加长效2( 吸或服) 考虑抗LTs				 或服缓释茶碱1级	 吸2 PRN 		( 运动暴露于抗原前) 国外不用药我国部份可不用部份吸ICS 100-200ug/ 日或吸SCG 5mg Bid  tid 服酮替酚输出剂量设计剂量1996.1 欧洲药学会建议包装上的标识剂量用输出剂量比设计剂量更好