心肌梗死的心电图辨伪 李月华 上海第二医科大学附属新华医院心内科心肌梗死的心电图辨伪 心肌梗死是由于冠状动脉堵塞而引起，因此冠状动脉所供应的心肌迅速经历缺血、损伤以及坏死的过程。心电图呈现相应的T波、ST 段以及QRS 波群的系列改变。部分类似心肌梗死图形改变鉴别前间隔及前壁心肌梗死辨伪心室除极顺序的改变( 束支阻滞、预激）心室肥大急性心肌炎生理性或位置性（电极位置、气胸等）前间隔及前壁心肌梗死辨伪 一、心室除极顺序的改变1、完全性左束支传导阻滞①CLBBB 时，由于室间隔除极由右向左，可在右前导联上不出现r波，而只表现为QS 波；同时CLBBB 可产生继发性ST-T 改变，使出现QS 波形的导联上ST 抬高，T波直立高耸，这些变化易误诊为急性前间隔心肌梗死。若以上改变扩展至V5 、V6 导联，则易误诊为急性广泛前壁心肌梗死。鉴别要点是CLBBB 时全部导程的QRS 波均增宽，出现典型的CLBBB 的图象，而无ST-T 的动态改变(无急性心肌梗死的演变过程)。前间隔及前壁心肌梗死辨伪 一、心室除极顺序的改变完全性左束支传导阻滞②CLBBB 合并前间隔心肌梗死的鉴别要点是，CLBBB 时只会在Vl 、V2 出现QS 波，V3 不会出现QS 波，若V3 也出现Q波，则说明CLBBB 合并有前间隔心肌梗死。前间隔及前壁心肌梗死辨伪 一、心室除极顺序的改变2、左前分支阻滞(LAH) ：LAH 有时可以掩盖心肌梗死的表现，例如在某些病例中，心前导联可以表现为qrS 波或qRS 波，即在V1 、V2 导联出现qRS 波或qRS 波。LAH 与前间隔心肌梗死合并发生时如何鉴别也是心电领域研究的重要课题，单纯LAH 时，V1 、V2 出现qRS 波或qS 波，其q波的时间一般应不超过0．02 秒。如提高一个肋间(在第3肋间)描图时，q波出现的机会增多；降低一个肋间(在第5肋间)描图时，则不应显示q波。故右心前导联出现q波且时间>0 ．02 秒，并在降低一个肋间描图时仍出现q波，则提示为前间隔心肌梗死，此外LAH 时，右心前导联(Vl ～v3) 不应出现QS 波，r波的振幅也应进行性增高；若出现QS 波或r波无进行性增高，亦提示前间隔心肌梗死。前间隔及前壁心肌梗死辨伪 一、心室除极顺序的改变3、右束支传导阻滞(RBBB) RBBB 时，右心室导联及Ⅲ、aVF 导联偶而也可以出现QR( 或Qr) 波，而非原来的rsR’波，可误诊为前间隔心肌梗死，此变化常见于急性右室负荷过度增加时，其产生与急性肺心病出现的异常Q波机理相同。鉴别要点是单纯RBBB 时，右心前导联的波很少在V2 及其以左的导联上出现。若在中部心前导联(V2 甚至V3 、V4) 出现QR 波，则支持前间壁或前壁心肌梗死。或者原有RBBB ，此时合并前间壁或前壁心肌梗死。前间隔及前壁心肌梗死辨伪 一、心室除极顺序的改变4、预激综合征(W-P-W) W-P-W 时，由于房室存在异常的传导束，可使心室提前激动，若提前激动的部位为右室(B 型W-P-W) ，则激动向量指向左、后，可以在右前导联上出现QS 波，而类似于前间壁心肌梗死。如同时发生心肌梗死则异常Q波及ST-T 改变可被W-P-W 的图象所掩盖，在此情况下，心肌梗死的诊断只能在W-P-W 的图象消失时(例如W-P-W 呈间歇出现时)才能确定或根据临床其它表现。前间隔及前壁心肌梗死辨伪二、心室肥大 1．左室肥大V1 ～V3 导联可以出现QS 波，但是V4 导联及I、aVL 导联不应该有QS 波。如果v4 、I、aVL 有QS 波提示左室肥大合并前壁心梗。前间隔及前壁心肌梗死辨伪 二、心室肥大2．右室肥大V2 ～V3 导联偶而也可出现Q波，但右室肥大时通常不会在V4 导联上出现QS 波，而且右室肥大时常伴有电轴右偏。右室肥大同时出现电轴左偏，而且V4 也出现QS 波提示右心肥大合并前壁心肌梗死。前间隔及前壁心肌梗死辨伪 二、心室肥大3 ．肥厚型心肌病异常Q波的发生率达41 ％～56 ％，常出现在V1 ～V4 导联。鉴别要点①Q 波形态肥厚性心肌病的Q波形态呈多样性，多数深而窄，不超过O．04s ，状若柳叶，少数有切迹或粗顿，甚至呈怪异的W型。前间隔及前壁心肌梗死辨伪 二、心室肥大3．肥厚型心肌病异常Q波的发生率达41 ％～56 ％，常出现在V1 ～V4 导联。鉴别要点②T 波极性肥厚性心肌病在呈QS 、QR 或W型的导联上T波常直立，Q波和T波方向分离，而心肌梗死相关导联一般T波深倒置且降、升肢对称。前间隔及前壁心肌梗死辨伪 二、心室肥大3．肥厚型心肌病异常Q波的发生率达41 ％～56 ％，常出现在V1 ～V4 导联。鉴别要点③肥厚性心肌病呈现Q波的导联常伴T波直立，很少有ST 段抬高，个别有ST 段抬高者，则抬高振幅长期稳定缺乏心肌梗死特有的动态改变。前间隔及前壁心肌梗死辨伪 ( 三)急性心肌炎透壁性坏死性心肌炎的心电图可显示病理性Q波。病毒感染还可引起冠状动脉炎使冠状动脉闭塞。重症急性心肌炎可表现为广泛心肌损伤的图形，大多数导联R波振幅低及ST-T 改变，病理性Q波与ST 段抬高大多为一过性。鉴别要点①急性心肌炎时多个导联出现异常Q波，而急性心肌梗死则相关导联有异常Q波。前间隔及前壁心肌梗死辨伪 ( 三)急性心肌炎透壁性坏死性心肌炎的心电图可显示病理性Q波，病毒感染还可引起冠状动脉炎使冠状动脉闭塞。重症急性心肌炎可表现为广泛心肌损伤的图形，大多数导联R波振幅低及ST-T 改变，病理性Q波与ST 段抬高大多为一过性。鉴别要点②心肌梗死Q波往往为持久性，急性心肌炎多为一过性。前间隔及前壁心肌梗死辨伪 ( 三)急性心肌炎透壁性坏死性心肌炎的心电图可显示病理性Q波，病毒感染还可引起冠状动脉炎使冠状动脉闭塞。重症急性心肌炎可表现为广泛心肌损伤的图形，大多数导联R波振幅低及ST-T 改变，病理性Q波与ST 段抬高大多为一过性。鉴别要点③伴随的ST-T 改变在急性心肌梗死常随时间迁移呈规律性变化，而急性心肌炎的这种规律不明显，甚至在Q波已充分形成，停止进展时才出现ST 段抬高。前间隔及前壁心肌梗死辨伪( 四)生理性或位置性 1．胸导联电极位置错放，肢导联反接，aVL 导联的正常变异，呈QS 或Qr 型。前间隔及前壁心肌梗死辨伪( 四)生理性或位置性 2．左侧气胸，在V1 ～V4 导联电压低，R波递增不良，右至中胸导联呈QS 型，偶尔V1 ～V6 均无R波，类似广泛前壁心梗，且心前导联T波非特异性低平或倒置，电轴右偏。鉴别要点左侧气胸时上述心电图变化在卧位时明显，当病人取坐位或立位时，心脏贴近胸壁，电压增高，R波可出现，或排气使肺复张后心电图恢复正常。前间隔及前壁心肌梗死辨伪( 四)生理性或位置性 3．慢性肺气肿，可以在V1 、V2 甚至V3 ～V6 导联均出现QS 波，且T波可直立，也可倒置。鉴别要点①肺气肿病人往往有低电压，肺性P波，VavL 倒置，Vs-V6 有深S波，QRS 波电轴垂直位或右偏，而心梗时呈电轴左偏，PavL 直立，梗死相关导联QRS 波呈Qr 或QS 型。前间隔及前壁心肌梗死辨伪( 四)生理性或位置性 3．慢性肺气肿，可以在V1 、V2 甚至V3 ～V6 导联均出现QS 波，且T波可直立，也可倒置。鉴别要点②心前导联R波振幅降低，或V1 ～V6 均呈QS 型者，若心前各导联下移一个肋间描记，可使心电图正常。前间隔及前壁心肌梗死辨伪 ( 四)生理性或位置性3．慢性肺气肿，可以在V1 、V2 甚至V3 ～V6 导联均出现QS 波，且T波可直立，也可倒置。鉴别要点③ST-T 的形态，ST 段抬高伴其右的T波倒置呈心肌梗死的特征。而肺气肿无特有ST-T 波演变规律。下壁心肌梗死辨伪1 ．正常人可以在Ⅲ、aVF 导联上出现QS 、QR 或Qr 波，而类似于下壁心肌梗死其产生与心脏的位置有关。心尖向前转位时，心脏后基底部表面的电位(呈Qs 或QR 波形)可传至左腿，从而使上述导联出现这种波形变化。尤其当受检者呼气或取卧位使膈肌降低时，这种波形变化减轻，甚至完全消失。在下壁心肌梗死时，Ⅲ、aVF 导联上的异常Q波亦可随呼吸或体位改变而发生上述变化，故不能据此区别正常变异与下壁心肌梗死，应从以下几点注意鉴别。下壁心肌梗死辨伪①正常人Ⅱ导联上的q波仍属正常，若出现异常Q波，则为下壁心肌梗死。②Ⅱ、Ⅲ、aVF 均出现ST- T 动态改变，则可确诊为下壁心肌梗死。③正常人由于初始向量不变，故aVR 导联常不表现rs 波形，而应表现为QS 、QR 、或Qr 波；下壁心肌梗死时，由于初始向量常指向上方，可使aVR 导联呈现rS 波，但一般不出现QR 或Qr 波，除非同时有前壁心肌损害。下壁心肌梗死辨伪2 ．A型、B型W-P-W ，如心室预激的向量指向上时，都可以在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联上出现类似下壁心肌梗死的心电图波形。鉴别要点：W-P-W 在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联上呈QS 或QR 时，其T波总是直立或为等电位；T波倒置，则提示伴有下壁心肌缺血。下壁心肌梗死辨伪3．LAH 与下壁心肌梗死鉴别；LAH 时可因额面上QRS 向量指向左，而T向量指向下，使Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联上出现T波直立，此时可掩盖下壁缺血时应出现的T波倒置。鉴别要点：单纯LAH 与LAH 合并下壁心肌梗死，从心电图上较难鉴别。若在反映下壁的导联上出现qRS 波形且T波倒置，则支持LAH 合并下壁心肌梗死诊断。下壁心肌梗死辨伪4．RBBB 与下壁心肌梗死，RBBB 时可在Ⅲ、aVF 出现QR( 或Qr) 波，而非原来的rSR’波。机制：此与急性肺心病出现的异常Q波机理相同(与右室负荷增加，心脏顺钟向转位有关)。鉴别要点：单纯的RBBB 虽偶尔可由于急性右心负荷过大，在Ⅲ、aVF 导联呈现QR 波，但下壁心肌梗死时不应在Ⅱ导联上出现QR 波。故Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联均呈现QR 波时，支持下壁心肌梗死。下壁心肌梗死辨伪5．少数慢性肺气肿患者可在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联出现QS 波。鉴别要点：若出现电轴左偏，则多提示伴有冠心病或心肌梗死。下壁心肌梗死辨伪6 ．非对称性肥厚型心肌病(IHSS) 与下壁心肌梗死鉴别：IHSS 可以在任何一个或一个以上的下壁导联上出现QS 、QR 或Qr 波，而类似于下壁心肌梗死。机制：产生上述类似心肌梗死图形的可能原因是室间隔增厚，除极向量增大，除极时间延长，这一改变可使下壁导联出现深Q波。鉴别要点：若Q波宽或出现切迹，或者在出现Q波的导程上出现T波倒置多支持下壁心肌梗死。下壁心肌梗死辨伪7 ．急性肺心病(肺栓塞) 肺栓塞后，肢导联上可出现S I 、QⅡQⅢTⅢ表现。即突然在I导联出现S波(作为RS 或rS 波的一部分)，Ⅲ、aVF 中一个或一个以上导联出现Q波和ST-T 改变，酷似急性下壁心肌梗死。机制，肺栓塞引起顺钟向转位，使右房、右室扩张所致。下壁心肌梗死辨伪急性肺心病(肺栓塞) 鉴别要点：SI 、QⅡ、TⅢ与下壁心肌梗死的鉴别较困难。一般来说，急性肺心病时，Ⅱ导联上不会出现异常Q波；而下