血清心肌损伤指标及其临床应用一、历史沿革二、传统酶学三、近代发展四、鉴别诊断血清酶谱变化用于诊断急性心肌梗塞(AMI) 是近25 年来诊断学方面最重要的进步之一。 60 年代起，CPK 及其同工酶CKMM ，CKMB ，CKBB 、LDH 及其同工酶LDH1 ，LDH2 ，GOT 等逐渐广泛用于诊断AMI 。 70 年代末、80 年代初，WHO 及世界心脏病协会颁布：阳性酶学变化是诊断急性心肌梗塞的三项依据(典型胸痛、特征型心电图、血清酶学改变)之一。具有重要意义进入90 年代，临床实践累积及临床化学家、检验工作者发现，CKMB 和LDH 同工酶诊断AMI 和心肌损伤的特异性受到挑战，某些横纹肌损伤、神经肌肉疾病、肾功能不全、甚至马拉松赛跑者血清中有CKMB 出现，其时，出现了新的更具特异性的血清分子指标，诊断AMI 和心肌损伤. 肌钙蛋白I和肌钙蛋白T是用途广泛的新颖指标。在判断早期溶栓效果、早期诊断心肌损伤方面也出现了血清糖元磷酸酶B的检测。血清CK 阳性标准为：（一）排除肌肉注射等因素后血清CK 超过参照值上限(X+2SD) ；在胸痛后4小时升高，16 －24 小时至高峰，然后逐渐下降，48 小时恢复至参照值水平；血清LDH 血清LDH 来自肝脏、心脏、横纹肌、肾脏、胰、肺和红细胞。因此单纯血清LDH 并不具备诊断特异性。判断AMI 时LDH 阳性标准为：同工酶LDH1 和LDH2 升高伴总LDH 升高，当LDH1/LDH2>1 时，肯定诊断AMI 或提示有心肌损伤存在；胸痛发作后36 小时，CK 、CKMB 高峰已过或已恢复正常，此时LDH 异常升高持续一周后恢复至参照值水平；同工酶LDH1 与LDH2 升高与CK 或CKMB 呈同样的动态曲线。血清GOT 主要来自肝脏、心脏和横纹肌，因此其单纯升高对AMI 不具诊断特异价值。 酶阳性依据： 胸痛发作后36 小时升高持续到第五天或1周降低； 同时伴CK 升高者，CK/GOT 比值在(2 －9) 左右为AMI ，如果比值为27(13 －56) ，则视为肌肉损伤或肌病。 血清酶谱诊断AMI 的资料，以CKMB 最具特异性，诊断有效性最高可达96% 。见表。 进入90 年代，传统酶谱已逐渐被新的特异指标所替代。心肌损伤的新生化指标 (一) 早期快速诊断指标1. myoglobin 肌球蛋白，是分子量17.8kD 的低分子量蛋白，广泛存在于横纹肌、心肌、心梗发作2小时内就可测到。由于肾脏快速排泄，因此肾功能不全、横纹肌损伤时也可出现于血清中。采用免疫定量法或自动分析仪10 分钟内可获结果。结合cTnI 或cTnT, 是在胸痛后2－6小时内检测AMI 的最佳选择。肌红蛋白起病后2h 升高，12h 达高峰；24~48h 恢复正常 faly acid －binding protein 脂肪酸结合蛋白它是脂肪酸转运的胞浆蛋白，在不同组织中有多种同工酶存在。其特异性与血清肌红蛋白相似。 Glycogen phosphorylase B 是血中的糖元磷酸化酶，心肌损伤后出现很早，有文献报告其特异性高于肌球蛋白，尚待证实。 Troponins 80 年代后期和90 年代测定血清肌钙蛋白T和Ｉ越来越受到重视，因为两者具有很高的心肌特异性以及AMI 发作后血出现长达一周的可测性。较CKMB 多出现5天肌钙蛋白是收缩蛋白的一部分，由T、I、C三个亚基组成，在肌凝和肌纤蛋白结合和松懈过程中发挥不同生理作用，从而调节肌肉收缩和松驰过程。cTnT ，是80 年代源于德国，保林曼公司有市场供应，定量和定性两种，文献报告对AMI 、UAP 有诊断和判断预后的意义。对于判断AMI 后早期溶栓效果有较好作用。但近年来文献报告心肌cTnT 于横纹肌有交叉反应，肾衰时血清中往往出现阳性。也有文献自改进方法以单克隆抗体检测特异性有提高。测定血清cTnT 是目前较为广泛应用的心肌损伤指标。急性冠状动脉综合征与心肌生化指标的选择 Acute coronary syndromes ( ACS) 是由于动脉亚样斑块破裂以及与血栓形成持续病理过程，临床表现可从早期无症状、不稳定心绞痛、非Q波心梗，到广泛Q波急性心梗。鉴于ECG 诊断AMI 的敏感性只有50% ，由此，选用生化指标就特别有意义。对胸痛病人的鉴别分类因胸痛进入急诊室的病人(英国某直辖市总医院)中77% 无ACS ，通常70% 非ACS ，CCU 的病人中14% 无ACS ，急诊室和CCU 开支极大，2500$/ 天，尽快客观地加以区别十分重要；德国大学医院急诊室773 例用快速床边法测cTnI 、cTnT ，以后发生ACS 的极低，cTnT 升高的病人应该入住CCU 。根据cTnI 和cTnT 的结果可以将病人分为高危与低危人群组。Lindahl 等观察971 不稳定心绞痛(以作性疼痛在72 小时内持续)病人，用低分子量肝素治疗对cTnI 和cTnT 的影响。CTnT 阳性病人治疗后40 天死亡率下降一半，cTnT 阴性病人没有影响。这表明强化性的或很大开支的溶栓治疗，只需要在cTnI 或cTnT 阳性的病人中应用，他们大约占不稳定心绞痛病人的1/3 。也同样适用于GPIIb/IIIa 治疗的病人。1. 检测CKMB 亚型MB2 、MB3 可以提高诊 断AMI 、3小时内敏感性56% ，6小时内96% 。可以尽早决定病人是否需要入院。2. 肌球蛋白，血清出现早WHO 抵荐与ECG 一起，是早期判断AMI 的最佳检测指标。3.cTnI 在3到4小时内诊断敏感性在64% 比CKMB 高。37% 的假阳性从不稳定心绞痛而来。4.cTnI 从胸痛6小时至一周诊断AMI 的敏感性和特异性均达到100% 。 表5 推荐选用指标及意义CKMB( 总量) cTnT cTnI 早期MI 部分有用部分有用部分有用后期MI 无用 有用有用再灌有用有用UAP 有用部分有用梗塞范围有用部分有用手术期间AMI 无用有用有用伴横纹肌损伤MI 无用有用有用五、与心脏疾病有关的酶学鉴别诊断(一) 体育锻炼尤其是中年以后锻炼伴胸痛者，比较剧烈的体育运动，特别是没有运动习惯的人，最初数次运动后血清CK 升高，LDH 与GOT 也可能升高。年龄在27~63 岁一组20 名马拉松赛跑者，血清CK 上升最高者超过正常值40 倍，LDH 超过12 倍。有时伴胸病，但并非AMI 。1. 体育锻炼后血清CK 上升但不表现出升高一降低的时间曲线，且升高的CK 及LDH 通常在18 小时内达高峰。2. 心脏型同工酶CKMB 不升高或升高不超过CK 的3% 。3. LDH1 、LDH2 、不升高，或LDH1/LDH2 比值小于0.8 。4. CtnI 不会阳性。 1. 血CKMB 不升高或CKMB 升高但幅度低，通常不超过总CK 的15% 。2. CKMB 高峰出现早，在症状发作后8小时即现高峰，10~14 小时即消失。3. 不出现血清CKMB 持续36 小时以上的现象，如系AMI ，发作后36 小时内将出现心肌梗塞的ECG 表现。 心源性休克通常指心肌损失40% 以上的功能单位后，心排出量严重不足所引起的休克征候群。AMI 是其主要原因，与单纯AMI 相比，血清酶学改变是量的区别。有以下特点：1. 血清CK 、LDH 均可显著升高。因休克时横纹肌、肝脏灌注不足，细胞受损引起酶大量释放入血，故其升高持续时间长，升高幅度大，CKMB 、LDH 、LDH2 均极度升高。2. 非冠状动脉原因之心源性休克。血清CKMB 阴性或只轻度升高不超过总CK 量的3% 。3. cTnI 和cTnI 都极度升高。1. 非心脏开胸手术如肺切除、食道成形术等，血清总CK 极度升高，LDH 升高，但CKMB 、LDH 、LDH2 不升高或只轻度升高。2. 心脏手术术后CK 、CKMB 、LDH 、LDH1 均升高，持续时间短，不超过48 小时，如果上述酶持续升高或降至正常后又一次升高，往往是诊断术后并发AMI 的重要证据。3. cTnI 是最佳诊断指标。 此类病人有过AMI 发作经验，每当胸痛发作有强烈AMI 的暗示和预感。有时ECG 和Q波及ST －T改变也使临床医师难以判定是否又发生AMI 、在此情况下酶谱变化有重要的鉴别作用。1. 陈旧心肌梗塞、室壁瘤病人血清CK 可能会有其它非心脏原因的升高，但CKMB 不升高；2. 伴心绞痛时，CKMB 、LDH1 、LDH2 不升高，即使有轻微升高，也不出现类似AMI 的特异动态变化曲线；3. LDH1/LDH2 0.8 。4. CtnI 不会升高。（六）、溶栓治疗后心肌再灌注  冠状动脉溶栓治疗是近年治疗AMI 的重要进展之一。 缺血心肌细胞在冠状动脉再通后心肌再灌注，心肌细胞细胞膜发生一系列复杂代谢变化，出现“损伤”或酶“冲刷”现象。此时所表现的心脏酶释放是监察溶栓治疗效果的指标而不是诊断AMI 、梗塞范围扩大或再梗塞。溶栓再灌注后的酶变化特点：血清CK 、LDH 、GOT 以及CK/GOT 均阳性，类似AMI 表现; 血清CKMB 、LDH2 升高，升高的幅度几乎与AMI 相似。唯CKMB 时间和达到峰值时间不同(见表)。CKMB 同工酶抵达峰值时间缩短，峰值提前出现，是鉴别再灌注酶释放不同于AMI 时酶升高的重要依据。最近有作者发现心脏内CKMM 再分离出三个亚型，即CKMM1 、CKMM2 、CKMM3 。它们比CKMB 更敏感、更特异地鉴别再灌注和AMI( 分别为79% 和75%) ，准确性82% 。（八）、有助于非Q波AMI 的诊断据统计非Q波AMI 发病率平均在21% 左右。在监护病房中有“急性胸痛”的病人中，有16% 的病人CK 总活力正常，但CK-MB 升高，可能与微小梗死有关。1. 充血性心力衰竭  充血性心力衰竭通常伴有GOT 、LDH 升高，尤其见于慢性顽固心力衰竭有肝脏淤血受损者，LDH 同工酶以LDH5 为主（肝脏型）。鉴别要点： GOT 、LDH 升高，但CK 不升高，CKMB 不高； LDH 同工酶为LDH5 而非LDH1 、LDH2 升高； 少数病例有CKMB 升高，提示心力衰竭同时伴心肌受损； 有作者报告129 例心力衰竭病人中19 例CKMB 升高，因为心力衰竭是由心脏炎症性疾病引起； 日本报告慢性心衰cTnI 可升高。 2. 心肌炎 病毒性心肌炎是侵犯主肌实质的炎性疾病，CK 、GOT 、LDH 通常都会升高，CKMB 、LDH1 也异常，甚或伴有胸痛，有时难以与AMI 区别，特别是坏死型心肌炎。其酶学特点： 多数病变呈持续升高，CK 、CKMB 、LDH 的异常超过发作后1星期，部分持续1个月以上； 遇有同AMI 类似酶改变的病例，需要结合临床，并进一步检查病毒滴度、心肌显影等以鉴别； 1995 年全国诊断标准中cTnI 、cTnT 是基本依据，cTnI 阳性可持续4个月以上，最近cTnI 、cTnI 用于诊断心肌炎的研究越来越受到重视。3. 风湿性心脏炎 风湿病损害心脏瓣膜和间质组织，通常不侵犯主肌实质细胞。酶学鉴别特点： 血清CK 、LDH 、CKMB 可升高，但幅度低，时间短，似心绞痛时的轻度酶变化； 血清CKMB 、LDH1 在正常范围。4. 心律失常 其本身通常不引起血清酶变化，如果是快速性心律失常，血清CK 、LDH 、GOT 均可升高，伴发于冠状动脉硬化者，快速心率降低冠状动脉舒张间期，心肌氧供不足，血清CKMB 异常。鉴别要点： CK 、LDH 、CKMB 可升高，但幅度低，时间短，类似心绞痛时的轻度酶变化； CKMB 仅一次升高，不出现峰值及类似心肌梗塞时的动态曲线; 射频消融治疗预