心肌炎Myocarditis 一．概述心肌局限性或弥漫性的急或慢性炎症改变急性＜3月，亚急性3—6月，慢性＞6月二．病因（一）感染性疾病：柯萨奇B 族病毒（二）过敏或变态反应性疾病：风湿热，SLE （三）化学物理因素三．发病机理病毒（一)直接损害：病毒复制，2周内（二)免疫损害：继发，体液免疫，细胞免疫四．临床表现和诊断(一)无症状或猝死(二)普通型心肌炎1.1—3周前病毒感染2.无心脏病史出现心肌炎症状和体征3.心电图ST—T 改变和／或心律失常4.病原学检查等5.除外风湿热,冠心病,心肌病, 受体亢进(三)重症心肌炎1．晕厥：Ⅱ°Ⅱ型以上AVB，室性心动过速2．泵衰：(1)反复心力衰竭(2)心源性休克ECG 表现可类似AMI，CK，GOT，LDH 增高(四)心肌心包炎：一般为重症诊断以临床为主，有条件行辅助检查辅助检查1．病原学检查：病毒抗原抗体，病毒分离2．免疫学检查：细胞免疫，体液免疫(自身抗体) 3．同位素检查：67镓心肌显像4．心内膜心肌活检：病理，病原五．治疗无特异性治疗方法，强调综合治疗(一)一般治疗：休息(二)对症治疗：心肌营养药物，中药，对症药物(三)肾上腺皮质激素和免疫抑制剂用于重症，抗泵衰和改善传导，2周后(四)病因治疗：干扰素，2周内心肌病Cardiomyopathy  概念：除外风心，冠心，高心，肺心和先心等病因，以心脏扩大，心力衰竭，心律失常为主要表现的心肌疾病。分类：按病理生理扩张性心肌病Dilated Cardiomyopathy 肥厚性心肌病Hypertrophic Cardiomyopathy 限制性心肌病Restrictive Cardiomyopathy 未定型按病因原发性心肌病：原因不明的心肌病继发性心肌病：已知原因或伴随其他系统疾病原发性扩张性心肌病一．病因不明，可能与病毒性心肌炎有关二．病理和病生1．病理心肌细胞变性，萎缩，纤维化，无炎细胞浸润心腔扩大，室壁变薄，附壁血栓2．病生心排血量↓左心收缩力↓心室储血↑左心衰竭心腔扩大LVEDP ↑左房和肺静脉压↑肺动脉压↑右心收缩力↓右心衰竭三．临床表现1．心脏扩大2．心力衰竭3．多样复合难治心律失常和／或心电图波形改变4．栓塞体循环，肺循环四．诊断和鉴别诊断1．诊断：临床四大特征，排除其他心脏病2．鉴别诊断：风心，冠心，肺心五．治疗主要针对心力衰竭和心律失常1．一般治疗2．心力衰竭治疗：洋地黄剂量要小3．心律失常治疗4．抗凝治疗原发性肥厚性心肌病特征：心肌非对称性肥厚分类：1．肥厚梗阻性心肌病(特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄) H0CM：Hypertrophic obstructive cardiomyopathy IHSS：Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis 2. 肥厚非梗阻性心肌病3．局限性肥厚性心肌病心尖肥厚性心肌病左室流出道：以二尖瓣前叶划分，二尖瓣前叶与空间隔间的左室腔压力阶差：左室和主动脉之间出现收缩期压力差左室流出道梗阻：肌性梗阻，因而是动力性梗阻，可变胸骨左缘收缩期喷射样杂音l．杂音增强试验(1)静脉回心血量下降：Valsalra 动作，蹲位变站位吸亚硝酸异戊酯(2)增加心肌收缩力：异丙，洋地黄(3)减少周围血管阻力：异丙2．杂音减弱试验(1)静脉回心血量增加：卧位抬腿立位下蹲(2)减低心肌收缩力：β受体阻滞制(3)增加血管阻力：升压药治疗：1．生活指导：(1)避免剧烈活动、持重、屏气、过劳紧张、激动(2)心绞痛时，不用硝酸酯类2．针对心肌肥厚：(1) β受体阻滞剂：心得安、美多洛尔(2)钙通道阻滞剂：硫氮卓酮最佳心痛定不用(3)外科手术：左室压力差>6.5 Kpa (4) 介入治疗：起搏器，消融第一间隔支3．对症处理：(1)心律失常：胺碘酮为佳(2)心力衰竭：洋地黄类和扩血管药物应用要谨慎克山病* *