经静脉心肌声学造影徐州医学院附属医院心内科夏勇 声学造影原理心肌组织和血液----基本均匀介质超声散射和反射弱，超声性质为少/无反射型“无回声暗区”。心腔声学造影向血液内加入声阻抗值与血液不同介质，使血流内出现明显不同界面,云雾状回声反射. 心肌声学造影当声学造影剂通过冠脉微循环时可产生心肌回声，评价心肌灌注. 心肌声学造影（Myocardial Contrast Echocardiography MCE) 经静脉心肌声学造影剂理想的经静脉声学造影剂应具有：微泡均匀,具有类似红细胞在体内的血流动力学特点,能顺利通过肺循环而进入心肌微循环,不干扰肺和心肌的血液动力学具有足够长的半衰期微泡外壳（蛋白质等）弹性良好,泡内气体成分分子量大、溶解度低、弥散度低，即具有足够的稳定性无内在活性，对人体各脏器无毒副作用浓度高，小剂量即可产生良好的显影效果空气微泡造影剂Albunex Levovist (SHU 508A) 氟气体微泡造影剂：气体分子量大、质量重、溶解度低、产生微泡小Echogen(QW3600) FSO69（Optison）Sonovue(MRX115、NC100100、BRI、PESDA、全氟显) 静脉注射和滴注利声显被美国FDA 批准临床应用造影剂Albunex 和Optison 超声工程及计算机技术在经静脉MCE 中的研究进展微泡造影剂经外周静注进入人体后血液稀释，肺储留、心腔压力破坏，血管壁粘附，到达左室时密度不超过右室40%，左室微泡仅5%进入冠脉，灌注心肌量很小。心肌毛细血管血流速度0.1 cm/s，心肌内微泡信／噪比显著低于心腔内，因此为获得高产量心肌灌注图像, MCE 必须具备特殊的显像技术. 调节超声仪器提高造影剂回声信号检查敏感性：加大超声仪压缩范围，加大低振幅信号增益，增加探头频率数字减影及伪彩色编码技术：使心肌的感兴趣区突出易于识别，将不同灰阶强度编成不同颜色，使造影后的心肌灰阶强度更易识别。彩色多普勒能量血流显像色彩和亮度代表多普勒信号能量的大小，此能量大小与取样面积内红细胞数目相关。利用多普勒信号强度（振幅）为信息来源，以强度的平方值表示其能量，而得到能量曲线（能量—频率曲线）。背向散射积分成像：应用发射时间每次持续3 ms 的高频射束，沿每条超声扫描线多点取样，并将每条的IBS 平均功率与参考功率频谱对比，将所得数据输入扫描转换器，重建为二维实时图象。二次谐波成像（Second Harmonic Imagining）：微泡在超声声束作用下产生非线性谐振，其声学非线性参量B/A 高达104-105，而一般生物组织仅5.5-11。声波通过微泡的非线性传播，谐波成分明显增加。利用微泡对声波的非线性反应，通过改变超声探头的发射与接受，可只提取二次谐波信号，抑制周围组织的回波，从而明显提高微泡造影剂显像的敏感性，发现血流灌注的变化。瞬间反应成像（Transcient Reaction Imagining）：即中断探头发射信号，通过超声心动图仪的心电图R 波再次启动，心肌声学造影效果明显增强。脉冲反向谐波成像：经静脉MCE 的定量测定技术：对声像图的判断方法除用肉眼观察的经验性半定量描述以外，较多提倡应用视频密度计或声学密度计。对圈定感兴趣区动态记录每一瞬间的灰阶或声阶的变化，获得整个心动周期的灰阶变化曲线，即时间-强度曲线，以此计算或自动给出曲线下面积（AUC）、显影时间和峰值时间（PT），显影半衰时间和峰值半衰时间（HT）、显影排空时间等指标，结合负荷试验，了解心肌灌注、排空和血流储备情况。经静脉MCE 应用现况正常心肌灌注显像特点: 速现速消、亮均、延长触发不亮 狭窄心肌灌注显像特点: 缓现缓消、暗乱、延长触发渐亮 梗塞心肌灌注显像特点: 无、延长触发不亮Rim 17 例AMI 经静脉和经冠状动脉MCE 一致性92% Dent 200 例SPECT 符合率86% 估计冠状动脉阻塞后危险心肌面积：超声检查为无回声增强“负影”。经静脉MCE 检查可准确显示危险区心肌部位和面积，可指导临床选择对策。尤伴发ＷＰＷ、ＬＡＨ、ＬＢＢＢ。估测再灌注后的梗塞面积：应用低能量连续ＭＣＥ可以预测ＡＭＩ患者晚期左室功能恢复情况（ＡｍＪＣａｒｄｉｏｌ２００３，９２∶４９３）微血管再灌注是确保ＡＭＩ后心肌存活的先决条件。为充分评价心肌灌注情况，对心肌血流速度和容积进行评估。采用低能量连续ＭＣＥ技术能快速评价心肌灌注。５０例患者在ＭＩ后的７～１０天接受低能量连续ＭＣＥ检查经静脉注射显影剂Ｏｐｔｉｓｏｎ检测患者心肌灌注和室壁厚度的基线值，１２周后，重新评价患者的节段和整体左室功能。研究发现，患者ＭＣＥ检查中对比范围和强度越大，３个月内的左室功能就越好。ＭＣＥ检查结果和肌酐激酶峰值是患者功能恢复的独立预测因子 评估侧枝循环：显示小至10 μm 的微血管,优于冠造，因冠造仅显示直径100 μm 以上的血管，经静脉MCE 则由于所含微泡直径小于微循环血管内径，故可满意显示侧枝循环。评估冠脉储备能力：冠脉血流储备是指心肌需氧量增加到最大限度时的冠脉血流量与静息时的冠脉血流量之比，它是评价冠脉微循环和冠脉狭窄后心肌血液灌注变化的敏感指标。经静脉MCE 显示的时间—强度曲线能估价血流/容积关系，结合药物注射，真实反映冠脉储备能力。评价再血管化治疗的疗效：能即刻提供血管通畅与否，了解相应供血区灌注的改善情况，并能体现灌注—收缩匹配评估冠脉内皮功能：微泡可以黏附在血管异常区,正常区或无血管损伤处，微泡清除速度快，而介于两者之间区域内的血管内皮细胞有微泡持续黏附。此处在常规病理组织学检查中未有任何变化，但在电子显微镜下存在超微结构的改变，说明在坏死前内皮细胞即有功能异常。与三维超声心动图结合定量心肌缺血范围：与负荷超声心动图：小剂量的DSE 可检测MI 后梗塞区存活心肌，对节段性室壁运动异常具有较高的特异性和敏感性。经静脉MCE 可通过心肌显像，使心内膜和心外膜边缘清晰，从而更利于室壁运动和整体功能的判断。经静脉MCE 的应用前景与血管内超声（IVUS）结合，利用微泡对内皮细胞的粘附性，识别冠脉内斑块，早期检测冠脉疾病。用于溶栓治疗，标有抗体的微泡可特异性结合于纤维蛋白原上，在超声声束的破坏下释放一定溶栓物质，可作用于动静脉血栓。作为某些药物或基因的载体，微泡在特定的部位被发射的超声波破坏，将药物或基因释放，可减少化疗药物及其他药物对全身的副作用以及参与基因治疗。经静脉MCE 以其非选择性、无放射性、无创、实时、可重复性等优点，成为冠心病领域内一种很有前途的影象技术。相信随着造影剂，超声工程的日益发展，经静脉MCE 将成为临床中一种安全、准确、方便诊断冠心病的常规手段。经静脉MCE 是优于同位素评估心肌血流灌注情况最佳选择* * 心肌对比超声心动图选择性心肌声学造影主动脉根部、左心腔内或冠脉内注射声学造影剂，达到心肌超声显影。非选择性心肌声学造影通过外周静脉使心肌显像。可评价整体心肌灌注情况；经静脉MCE 作为一种无创性评价冠心病患者心肌灌注水平的有效手段，因对估价和处理病情具有重意义，而成为人们关注的热点。〈〉改善心肌再灌注治疗AMI 的主要目标: （１）TIMI 和TIMI 计帧:间接反映心肌组织灌注（２）TIMI 心肌灌注分级( TMP) （３）心肌声学造影( MCE): 能直接反映心肌微血管的完整性，直接显示心肌组织灌注情况（４）冠脉内多谱勒间接反映心肌灌注（５）心电图抬高的ＳＴ段迅速回落 （６）同位素心肌灌注显像和心肌增强MRI MCE 对PTSMA 的指导意义：通过导引导管行MCE, 后通过OTW 球囊中央孔行MCE, 二者结合估测拟消融部位、范围及侧枝循环Seggwiss 报告211例,9例因MCE 找不到合适靶血管而放弃，18例据MCE 结果改变靶血管。在MCE 指导下的PTSMA 并发症显著低于非MCE 组。声学造影进一步明确靶血管与消融心肌之间的关系，避免不必要的损伤。
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