心血管系统药物 钙通道阻滞药calcium channel blockers  钙通道阻滞药的分类1. 选择性钙通道阻滞药苯烃胺类: 维拉帕米Verapamil 二氢吡啶类: 硝苯地平Nifedipine 苯硫氮卓类: 地尔硫卓Diltiazem 2. 非选择性钙通道阻滞药二苯哌嗪类: 氟桂嗪Flunarizine 二苯丙胺类: 普尼拉明Prenylamine 其它类: 哌克昔林Perhexiline 作用: (-)Ca2+ 内流, 妨碍Ca2+ 在到达结合部位对心肌的作用负性肌力作用心肌收缩性↓( 即兴奋-收缩脱偶联) 扩张血管，降低心脏后负荷→从而明显降低心肌作功的耗氧量。2. 负性频率和负性传导作用4 相缓慢除极，降低窦房结自律性→心率及房室结的传导↓，有效不应期↑对平滑肌的作用1. 血管平滑肌: (-) Ca2+ 内流→与钙调蛋白的结合↓→血管舒张(-) 磷酸二酯酶→cAMP↓( 硝苯地平等) 特点:小A>V →主降低后负荷2. 其它平滑肌: 呼吸道, 消化道, 泌尿道及子宫其它作用抑制血小板聚集钙拮抗药可影响血小板第一时相的可逆性聚集和第二时相的不可逆性聚集而抑制血小板的聚集抑制交感末梢递质释放第三节常用钙拮抗药分类主作用于心脏: 维拉帕米地尔硫卓主作用外周血管: 硝苯地平尼群地平主作用于脑血管: 尼莫地平氟桂嗪作用于心脏维拉帕米verapamil 1. 抑制窦房结和房室结4 相缓慢除极，降低窦房结自律性→心率及房室结的传导↓2. 冠状动脉和外周血管阻力↓后负荷及心率↓→心耗氧↓其它用途肥厚性心肌病食管弛缓不能和痉挛不良反应见受体拮抗药肝功能不良者慎用主要作用于外周血管口服及舌下含服迅速吸收1. 作用舒张外周小A及冠脉→外周阻力↓供氧↑→反射2. 应用高血压、外周血管痉挛性疾病、心肌缺血和变异性心绞痛。3. 不良反应头痛、面红、心悸、踝部水肿及低血压等作用于脑血管抗充血性心力衰竭药正性肌力作用药1. 强心甙类1. 正性肌力：心衰者-心肌收缩力↑心输出量↑心肌耗氧量↓但使正常人无影响2. 负性频率: 迷走神经活性↑交感神经活性↓3. 对电生理特性的影响自律性窦房结↓浦氏纤维↑传导性房室传导↓4. 对心电图的影响T 波S-T 段P-R 长O-T 短5. 对其他系统的作用①利尿②NS: 增强交感中枢活性:快速心律失常(兴奋脑干副交感活性) 应用心功能不全：心律过快,心脏扩大及心室负担过重者疗效好(伴房颤,高血压,动脉硬化等) 心肌代谢障碍者疗效差(伴甲亢,贫血,维生素缺乏,心肌炎,肺功能异常等) 心脏机械阻塞致疗效差(心包炎,严重二尖瓣狭窄等) 2. 心律失常：室上心律失常（心房纤颤、心房扑动和阵发性室上性心动过速）不良反应①胃肠道反应②神经系统反应: 视力异常(黄视绿视) ③心脏毒性—心律紊乱增高异位节律点自律性: 室性早搏-室性心动过缓-室颤抑制窦房及房室结各种传导阻滞毒性作用的防治：①诱发因素—低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺氧等。②快速型心律失常—补钾、苯妥英钠、利多卡因③缓慢型心律失常—阿托品④地高辛抗体给药方法全效量维持量常用强心甙体内过程比较非强心甙类的正性肌力β受体激动药:扎莫特罗多巴胺类药:多巴酚丁胺磷酸二脂酶抑制剂：米力农、维司力农等减负荷药1 、血管扩张药①直接扩张血管药:硝普钠,硝酸甘油②血管紧张速I转化酶抑制剂（ACEI ）③钙阻滞药: 硝苯地平,氨氯地平④α受体阻滞药:哌唑嗪2 、利尿药小结: 抗心律失常药Antiarrythmic Drugs 心律失常分类缓慢型: 常采用atropine 及isoprenaline 治疗。快速型: 房性期前收缩、房性心动过速、心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性期前收缩、室速及心室颤动等，主要用本章所述及的药物治疗心律失常的电生理学基础正常心肌电生理和有效不应期常见缩写及定义APD action potential duration 动作电位时程指动作电位0-3 相的时间ARP absolute refractory period 绝对不应期除极化后, 复极化到40~50mv 水平前,心肌细胞对任何刺激都不产生兴奋,这一时期ERP effective refractouy period 有效不应期除极化后,从复极50~60mv 到引起可扩布兴奋的这一时期. 心脏工作肌和传导系统细胞呈快反应电活动，其除极主要由Na+ 内流所造成。窦房结、房室结细胞的膜电位负值较小，0相除极幅度和速度低，传导缓慢，呈慢反应电活动，除极由Ca2+ 内流所造成。另外，在某病理情况下（如心肌缺血、缺氧、药物中毒等），膜电位减小（负值减小），可使快反应细胞表现出慢反应电活动。快速心律失常发生机制1. 自律性异常在相对不应期有上行冲动到来时,可产生4相除极而发放冲动,即为异常自律性2. 折返激动3. 后除极和触发自律性after depolarization and triggered automaticity 	 	 	 	 	 二、抗心律失常药的基本电生理作用1 、降低自律性2 、减少后除极与触发活动3 、改变膜反应性而改变传导性4 、改变有效不应期（ERP ）及动作电位时程（ADP ）绝对延长ERP 相对延长ERP 提高邻近细胞ERP 均一性抗心律失常药物分类常用抗心律失常药物ⅠA 类R 奎尼丁quinidine 1 、药理作用：适度抑制Na+ 内流，心脏:自律性↓传导速度↓不应期↑对植物神经的影响（M-R 和α-R 阻断作用）2 、临床应用：广谱抗心律失常药,尤其对房性,室上性心律失常3、不良反应：多见①胃肠道反应②心脏毒性（奎尼丁晕厥或猝死）③金鸡钠反应④过敏反应。普鲁卡因胺procainamide 对心肌的药理作用与奎尼丁相似，临床主要用于室性心律失常。ⅠB 类利多卡因lidocain 1 、药理作用：轻度抑制Na+ 内流，促K+ 外流，①降低自律性②影响传导:高钾,PH↓→减慢③缩短不应期2 、临床应用：室性心律失常，尤其危急病人3 、不良反应：较少苯妥因钠phenytoin sodium 药理作用同上，仅用于室性心律失常，对强心甙中毒者更有效。ⅠC 类氟卡尼、普罗帕酮：药理作用:轻度抑制Na+ 内流,产生: ①降低自律性②抑制传导限用于危及生命的室性快速心律失常。Ⅱ类—β受体阻滞药普萘洛尔propranolol 1 、药理作用：自律性↓传导速度↓不应期↑( 治疗浓度:浦肯野纤维不应期↓) 2 、临床应用：适用于治疗与交感神经兴奋有关的各种心律失常（室上性和室性心律失常）。美托洛尔metoprolol Ⅲ类—选择性延长APD 的药物胺碘酮amiodarone 用于广谱抗心律失常药Ⅳ类—钙拮抗剂维拉帕米verapamil 1 、药理作用：自律性及传导速度↓不应期↑2 、临床应用：常用于治疗室上性心律失常，对室性心律失常少用。小结复习思考题1. Arrhythmias 的发生机制主要包括哪几种？2. Antiarrythmic Drugs 的分类有哪几种？并可能通过什么作用机制发挥作用？每类的电生理作用、在心脏的作用部位以及临床应用有什么共同特性？简述quinidine 、lidocaine 和amiodarone 对心肌细胞的跨膜离子转运的影响、临床应用以及主要的不良反应。抗心绞痛药一、心绞痛发生的主要机制：心肌氧供给心肌对氧的需求↑心绞痛硝酸酯类及亚硝酸酯类硝酸甘油Nitroglycerin 药理作用1. 舒张AV→心脏前后负荷↓→心肌耗氧↓2. 局部PGE 和PGI2 合成↑→冠脉血流量↑3. 心室舒张末期压↓→心肌血流重分配局部代谢物聚集增加缺血区灌注作用机制在血管平滑肌细胞和内皮细胞中产生一氧化氮（NO ）→激活GC →cGMP↑→松弛血管平滑肌。临床应用各型心绞痛, 心肌梗塞, 心功能不全不良反应血管舒张,耐受性, 高铁血红蛋白血症β—肾上腺素受体阻断药普萘洛尔propranolol 作用机制：1. 降低心肌耗氧量阻断β-R→心肌收缩力↓，心率↓2. 增加缺血区的供血①心肌氧耗↓，非缺血区血管阻力↑②心率↓，舒张期↑3. 改善心肌代谢③氧自血红蛋白的解离↑）临床应用用于治疗稳定及不稳定型心绞痛，对心肌梗塞也有效，但不宜用于变异型心绞痛（阻断β受体→冠脉收缩）。硝酸甘油与普萘洛尔合用：普萘洛尔可取消硝酸甘油所致的反射性心率加快，而硝酸甘油却可缩小普萘洛尔所致扩大的心室容积，增强疗效，减少不良反应。钙拮抗药作用机制：1 、降低心肌耗氧量（钙内流↓→使心肌收缩力减弱，心率减慢）2 、增加缺血区的供血（舒张冠脉）3 对缺血心肌的保护作用临床应用：对冠脉痉挛及变异型心绞痛最有效。硝苯地平可引起反射性心律加快，与β—肾上腺素受体阻断药合用较理想。与维拉帕米合用应注意对心脏的抑制。抗高血压药诊断标准: WHO 建议高血压诊断标准为成人血压≥18.7/12 kPa(140/90 mmhg) 。一、抗高血压药物的分类根据药物作用部位及机制，分类如下：1. 利尿药—主要影响血容量(氢氯噻嗪) 2. 交感神经抑制药①. 中枢降压-- 咪唑啉受体激动药(可乐定) ②. 肾上腺素受体阻断药：β-R 阻断药(普萘洛尔), α-R 阻断药(哌唑嗪) α和β-R 阻断药(拉贝洛尔) ③. 影响交感神经递质(利血平) ④. 神经节阻断药(美加明) 3. 钙拮抗剂—阻滞钙通道(硝苯地平) 4. 肾素-血管紧张素系统抑制剂①血管紧张素转化酶抑制药(卡托普利) ②血管紧张素Ⅱ受体阻断药(氯沙坦) 5. 扩张血管药①血管平滑肌舒张药(肼苯哒嗪硝普钠) ②钾通道开放药(吡那地尔) Ⅰ交感神经抑制药A- 中枢降压药可乐定Clonidine 药理作用①. 降压作用中等偏强，伴心率↓和心输↓减少。②. 镇静作用作用机制(+) 延脑I1 咪唑啉受体及突触前α2 →外周交感张力↑→血压↓。用于中度（其他药物无效时）及伴溃疡者甲基多巴作用同上，适用于肾功能不良者B- 肾上腺素受体阻断药1.β—受体阻断药普奈洛尔propranolol 降压机制：①、阻断心脏β-R ，减少心输出量。②、阻断肾脏β-R ，抑制肾素分泌。③、阻断突触前膜β-R ，减少NA 的释放。④、阻断中枢β-R ，抑制心血管活动中枢。用于：轻中度高血压(对伴有心输出量与肾素活性偏高者及脑血管病变着疗效较好。2.α受体阻断药哌唑嗪prazosin 药理作用：选择性阻断突触后膜α受体→舒张血管→Bp↓( 不加快心率和增加血浆肾素) 临床应用：轻中度高Bp 及充血性心衰不良反应：首剂现象（严重体位性低血压、晕厥、心悸等。3.α、β受体阻断药拉贝洛尔labetalol 主用于中重度高血压C- 影响交感神经递质药利血平reserpine 机制: 与NA 神经囊泡膜胺泵结合→(-) 摄取及贮存功(-) 递质合成→囊泡递质耗竭用于轻中度高Bp, 不良反应多，已少用。胍乙啶guanethidine D- 神经节阻滞药--- 美加明,樟磺米芬Ⅱ钙通道阻滞药硝苯地平nidedipine 作用(-)Ca2+ 内流入细胞→血管平滑肌舒张→Bp↓用于轻、中、重度高Bp 。不良反应踝部水肿,伴有反射性心率加快和心搏出量增加，血浆肾素活性增高，合用β-R 阻断药可免此反应而增强其降压作用。氨氯地平amlodipine 尼群地平nitrendipine