心脏性猝死（Sudden Cardiac Death ）的防治路在何方？中山大学附属第一医院董吁钢直击猝死！（残酷的事实） 2006 年12 月20 日，72 岁的中国著名相声演员马季在家因心脏病突发去逝。SCA- 是一个公众健康问题！SCA 的原因SCA 的心律失常类型心脏性猝死（SCD ）的防治路在何方？一．病因治疗二．药物预防心脏性猝死三．心肺复苏四．ICD （包括CRTD ）病因治疗：冠心病：心肌梗死与心脏性猝死心力衰竭与心脏性猝死心肌病与心脏性猝死其他病因：如先天性长QT 间期，Brugada 合征病因治疗虽有一定疗效，但心脏性猝死的发生率仍高冠心病1 ，2002 年美国患冠心病的人数高达1300 万1 ；2 ，冠心病患者中50 ％男性和63 ％女性的首发症状为SCD1 （心脏性猝死）；3 ，冠心病已成为西方国家人群发生SCD 的主要病因3 ！“People who’ve had a heart attack have a sudden death rate that’s 4-6 times that of the general population.”1 LVEF 和心脏骤停（SCA ）发生率心脏性猝死（SCD ）的防治路在何方？ 冠心病：为心脏性猝死的主要病因！（1 ）药物和PCI ，心脏搭桥能够改善心脏缺血；（2 ）药物和PCI ，心脏搭桥并不能保证完全改善心肌电学的不稳定；（3 ）尤其是心肌梗死心室重塑后，PCI 和心脏搭桥减少心脏性猝死的发生率仍然有限！少数医务人员的认识：PCI 加药物再不需要其它方案病例男性，65 岁高血压病史十年，近期服用圣通平10mg bid ，依拉普利5mg qd ，血压一般为140/90mmHg 左右，2006 年11 月因广泛前壁急性心肌梗死入院，ECG 有短阵室速，因条件限制行溶栓治疗（临床指标不成功），后转入某三甲医院行PCI 治疗，术后查UCG 左室射血分数0.35 ，按标准方案治疗，血压为120/70mmHg 左右5 个月后因晕厥急送当地医院抢救，ECG 室速和室颤，抢救无效死亡心力衰竭并发心律失常和的猝死（SCD ）的流行病学左心室功能障碍的患者并不都是由于心衰加重而病死，有23%-51% 的患者死于猝死。症状轻微的心衰患者更易发生猝死，其发生率为50% ；而症状严重且正等待接受心脏移植的的患者，猝死的发生率仅为25% 。慢性心衰发生猝死的危险性高于心血管领域的其它任何疾病，较一般人群高5 倍以上。慢性心衰患者除血流动力学障碍外，还有与机械功能恶化相一致的各种电活动的异常，临床表现为各种各样的严重室性心律失常。药物预防心脏性猝死恶性心律失常药物的一级预防：曾经是争议的焦点CAST 试验证明I 类抗心律失常药物有增加死亡率的危险。人们将目光转向III 类抗心律失常药。共有若干个临床研究试验观察了胺碘酮，如EMIAT ，CAMIAT 等。虽然显示胺碘酮可减少心律失常死亡，但没有一个单独的临床试验证实可以降低总死亡率。Meta 分析总结了13 个临床试验的6500 例患者，表明胺碘酮可以减少13% 的总死亡率，似说明各个小试验的样本量不够！药物预防心脏性猝死正确地择用抗心律失常药物！I 类抗心律失常药物已不作为器质性心脏病室性心律失常的远期防治药物；II 类抗心律失常药物β受体阻滞剂对缺血，非缺血性心脏病慢性心衰室性心律失常远期防治可降低猝死率；III 类抗心律失常药物胺碘酮在中止急性发作或远期防治上胺有一定的疗效，适用于各种器质性心脏病心功能不全时并发的室性心律失常；IV 类抗心律失常药钙拮抗剂在防治心脏结构异常并发的室性心律失常尚无地位。目前在中止室速中利多卡因的应用受到很大的争议。在CHF Beta 阻滞剂试验治疗组中SCD 的剩余风险MUSTT Multicenter UnSustained Tachycardia Trial 多中心非持续性室速试验MUSTT 入选标准冠心病EF < 40% 无症状的非持续性VT ( > 3 beats，< 30 sec，rate > 100 bpm) 电生理检查诱发VT MUSTT 5 年随访结果MUSTT 结论CAD 、无症状的NSVT、EF < 40%、且EP 可诱发VT 的患者，ICD 治疗可明显降低心律失常性死亡或心脏骤停(降低73%-76%)及总死亡率(下降55%-60%) EP 指导下的抗心律失常药物治疗不能改善患者生存率心脏性猝死（SCD ）的防治路在何方？心肺复苏：在心脏性猝死抢救中有一定的作用心肺复苏指南不断修改CPR 指南演进美国AHA ：1974 ，1980 ，1986 ，1992 年版（生存链）欧洲ERC ：1992, 1996, 1998 年版（AED ）国际AHA & ERC ：2000 年8 月版国际AHA & ERC ：2001 年修订国际AHA & ERC ：2005 版2005 版CPR 指南的主要特点简化CPR 教材早期、高质量CPR 对提高生存率起到关键作用减少胸外按压中断干扰，强调不间断有效按压调整按压与通气频率，避免过度通气强调救护人员的培训强调基础CPR （BLS ）2005 Guideline: 药物治疗肾上腺素:1 mg 静脉推注、每3 分钟1 次仍是首选。血管加压素: 对难治性室颤, 与肾上腺素相比, 血管加压素作为CPR 一线药物效果好。2 个剂量的血管加压素+1 mg 肾上腺素优于1 mg 肾上腺素,2 种药物合用效果可能会更好。对于无脉电活动(PEA), 肾上腺素、血管加压素均未被证明有效。碱性药物: 在CPR 时, 没有足够的证据支持可使用碱性药缓冲剂。在高级生命支持时, 使用碳酸氢钠或tribonate 是安全的。对高钾血症所致的心脏停搏或威胁生命的高血钾, 应用碳酸氢钠是有效的。对三环抗抑郁药导致的心脏毒性( 低血压、心律失常), 使用碳酸氢钠可预防心脏停搏。镁: 心脏停搏时的镁治疗未能改善自主循环重建或出院生存率。镁可能对缺镁致室性心律失常或扭转性室速有效。阿托品: 对恢复自主循环方面没有显示出有益。在将要停搏的心脏缓慢心率时, 每隔3~5 分钟静注1 mg 可能有效。氨茶碱: 使用氨茶碱没有显示对重建自主循环有效, 也未被证明能提高出院生存率。在心脏停搏时使用氨茶碱是安全的, 可以考虑在心率非常慢的心脏停搏时用氨茶碱, 但效果不可靠。2005 年版vs 2000 年版vs 1992 年版指南变化心脏骤停早期除颤的重要性1, 心脏性骤停（SCA ）常见始于室颤（VF ）；2, 终止室颤（VF ）的根本是除颤；3, 室颤（VF ）时间越短，除颤成功率越高；4, 室颤（VF ）可能在几分钟内恶化为心脏骤停（SCA ）。有目击的室颤患者生存率现在谁在使用自动体外除颤器? 航空工作人员消防人员急救医疗技术人员社团应急队安全人员先除颤？先心肺复苏（CPR ）？一，成人和≥8 岁的儿童：＜5min 的猝死：先除颤，再心肺复苏（CPR ）＞5min 的猝死：先心肺复苏（CPR ），接好除颤器后立即除颤。二，儿童（1 ～8 岁）：先心肺复苏（CPR ），接好除颤器后再除颤。三，婴儿（＜1 岁）：不适用自动体外除颤器（AED ）。心脏性猝死（SCD ）的防治路在何方？2007 年美国心脏学会十大进展之一：路人仅挤压病人胸部进行复苏，尤其是呼吸暂停或短时间心跳骤停未予药物治疗者，可提高复苏成功率心肺复苏指南对心脏性猝死抢救所起的作用1 ，指南不断修改，2005 国际心肺复苏指南；2 ，抢救成功率不断提高；3 ，死亡率仍然很高(>50%) ，尤其是院外的心脏性猝死。心脏性猝死（SCD ）的防治路在何方？病因治疗、药物预防和心肺复苏虽降低了SCD 的死亡率，但死亡率仍较高埋藏式心脏转复除颤器（ICD ）经循证医学证实为是有效的手段！ ICD （包括CRTD ）的治疗1 ICD 与药物治疗的比较一级预防试验二级预防试验2 与药物治疗相比，ICD 更有效降低死亡率3 ICD 并非是替代药物治疗，而是在药物治疗的基础上，两者结合，进一步改善预后，提高生活质量。谁是心脏骤停的高危人群? 高危因素: 左室射血分数过低以往发生过心肌梗塞以往发生过心脏骤停事件有心脏骤停的家族史心力衰竭遗传异常：肥厚性心肌病、长QT 综合征、Brugada 综合征2006 ACC/AHA/ESC 室性心律失常& SCD 指南ICD I 类建议: 有SCA ，VF ，或血液动力学不稳定VT ，不明原因的晕厥患者的二级预防心梗后40 天，LVEF ≤30-40% 和NYHA II 或III 级患者的SCD 预防NYHA II 或III 级，LVEF ≤30-35% 非缺血心肌病患者的SCD 预防由于先天性疾病如长QT 综合症，Brugada 综合症，肥厚型心肌病和致心律失常右室发育不良(ARVD) 有SCA 高危患者ICD II 类建议: NYHA I 级, LVEF ≤30-35% 的缺血和非缺血患者在中国每分钟有这样的病人死亡，他们可能是你的朋友，亲戚，老师，同事或你熟知的人，在门诊和病房你每天都能遇到这样的病人，宣传：重要性（包括公众和非心脏科生）；生活可以更精彩！LIFEPAK 500 自动体外除颤器警察高尔夫工作人员救生员, 保镖保健俱乐部工作人员在办公大楼安全人员使用自动体外除颤器80’85’2000’90’95’AVID CASH CIDS SCD-HeFT MADIT-II MUSTT MADIT 二级二级预防一级预防ICD 大型临床试验PCD Investigators. Circulation 1995;92(1):59-65 Adapted from AVID Investigators. N Engl J Med. 1997; 337(22):1576-1583. Mortality per Year 0 10 20 30 40 1 2 3 ICDs Medication Percent Success 他们中大部分人的死亡是可以预防的请大家多关注这些高危人群！ 60岁，男性；著名的政治活动家，1978 年第1次出现心肌梗死，在1984 年至2001 年3 月中有3 次不同程度的冠心病，心肌梗死发生，在此期间接受了两次冠状动脉扩张手术以改善冠状动脉堵塞状况，2001年6月，Holter 记录发现2秒多的135 BPM 短阵心动过速，在随后的电生理检查中，诱发出室速，EF= 0.39 ，最终，他植入了美敦力的ICD ，并继续活跃在美国的政治舞台上。Vice President Cheney 心脏性猝死的防治是综合性的，病因治疗、药物治疗和ICD 的植入对挽救高危人群的生命治疗是必不可缺的！要重视ICD 的植入！！！* 现代SCD 的定义(1) 临床上有心脏骤停SCA 的证据(2) 从突发症状到死亡的时间在1小时之内(3) 不明原因的死亡，之前24小时内病人情况良好注意: SCD (Sudden Cardiac Death) 心脏性猝死SCA (Sudden Cardiac Arrest) 心脏性骤停Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Conference, February 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362. 如果能早期诊断他为SCA 高危患者，结局会是什么呢？中国每年SCA 的发病率为54 万人，每分钟有1 人发生SCA ！中国每天将近有1480 SCA 死亡! AIDS2 乳腺癌1 肺癌1 SCD3 SCD 每年比其他疾病夺取更多人的生命: 事实: 1 ，SCD 是主要杀手，2 ，没有ICD 保护，99% 死亡5 –有ICD 保护98% 生存，3 ，中国每天将近有1480 SCA 死亡，4 ，许多高危患者是ICDs I 类适应证，7 5 ，新的指南清楚描述了高危人群7