心脏骤停和 心肺脑复苏 （十）新的复苏方法及复苏器的临床应用 代替人工心脏按压，利用电力压缩空气或人工杠杆作动力，以硬橡皮硅胶制成按压泵，按压速度和幅度均可安需调节，有一定应用价值，至少可节省人力。附加的腹部按压术，可提高主动脉舒张压和冠脉的灌注压，增加静脉回流，但需两人同时操作。一人常规心外按压，另一人以两手掌交叉置于患者脐部，在压胸松开时用力压腹，压胸与压腹交替进行。1992 年，Sack 等采用随机对照实验，对院内心脏骤停患者使用IAC的复苏方法与标准的复苏方法，24小时的存活率提高，但长期预后无明显改善六、心肺脑复苏 ( 一)启动复苏的紧迫性 动物实验发现：复苏开始每晚1分钟则存活率下降3％，除颤每晚1分钟则存活率下降4％。心脏骤停即刻心脏按压则平均动脉压仅为正常13.5 ％，脑血流为正常7.7 ％，心肌血流为正常3.35 ％；若停跳1分钟后开始按压则平均动脉压为原来的4.1 ％，脑血流为正常3.5 ％；3分钟后开始则平均动脉压仅为正常的3.6 ％，脑血流仅及正常的2.35 ％。大脑对缺氧的耐受性为4-6 分钟，小脑10-15 分，延髓20-25 分。心脏骤停1分钟则延髓麻痹而呼吸骤停，心脏停博4分钟则脑损害不可逆。说明复苏必须尽快启动，不应晚于4分( 二)冠脉灌注压(CPP) 决定复苏的关键  在实施心肺复苏时，CPP 等于松手减压时主动脉压减去右房压的压力梯度。CPP 和冠脉血流密切相关，并决定复苏成功与否。研究结果显示，在CPP40-60mmHg 时，心肌可获得满意的血液灌注；而恢复自主循环，CPP 应在15mmHg 以上（三）心肺脑复苏过程 l. 初始处理阶段为4分钟内的初始处理，基本生命支持阶段(Basic life support ，BLS) ，包括开通气道，人工呼吸及心脏按压3个步骤，以维持有效的呼吸和循环。初始处理阶段在心肺脑复苏中占重要地位，是心肺脑复苏成功的第—步 2 ．第二期处理阶段为心脏骤停后5-10 分钟，为进一步生命支持阶段(Advanced life support ，ALS) 。包括建立静脉通道、药物、电除颤、气管插管、机械通气等一系列维持和监测心肺功能措施  3 ．第三期处理阶段也称后期生命维持阶段(Prolonged life support ，PLS), 继第二个阶段之后以脑复苏为重点复苏 （四）具体方法  为了判定心肺脑复苏预后，必须明确三个时间：⑴从心脏骤停到开始抢救时间；⑵从抢救开始到心脏复苏成功时间；⑶从心脏复苏成功到脑复苏成功时间 1 ．保持呼吸道通畅：去掉枕头，头后仰；抬高颈部、颌部；有条件者应用撑口器、舌钳；清除气道内异物和呕吐物2．人工呼吸 （1）口对口人工呼吸：因正常人过度换气后呼出的气体氧含量高达16%-21% ，二氧化碳浓度仅为2% ，该方法可使患者动脉血氧饱和度在90% 以上。频率12-20 次/min 。人工呼吸应与胸外按压同时进行 （2）气管插管：抢救心脏骤停，有条件时应即刻进行气管插管，接简易呼吸气囊或呼吸机通气 （3）气管切开：气管插管超过72 小时，仍不能拔除时，应改为气管切开人工呼吸 3．人工循环（1）拳击 ①原则：美国心脏病学会推荐的胸部拳击是指在目击心脏骤停而手边无除颤器可用时的方法 ②方法：握拳从20-30cm 高度用小鱼肌快速向胸骨中部捶击1次 ③适应证：完全性房室传导阻滞患者；目击下发生的心脏停搏；监护下的患者，如出现扭转性室速、室颤 ④机制：机械能转变成电能的过程，一次拳击可产生5-14 瓦秒的能量，可使心脏起搏或终止产生异位节律之“折返” ⑤次数：—旦证明有心跳，切勿再进行捶击，故要求拳击一次，除非证明一次拳击无效（2）电除颤 1992 年美国心脏病学会推荐的直流电击除颤为三次一串电击法，即如果室颤持续存在，则三次电击不中断，能量依次为200 焦耳、200-300 焦耳、360 焦耳，中间不必给药。研究发现，室颤发生3分钟以内立即开始电击心脏转复的可能性70% ，而5分钟以后开始则成功率明显下降，少有恢复者，而往往继以室颤、无脉电活动或心室停搏（3）“盲目”电击除颤 心脏骤停大多数为心室纤颤，为了争取时间应尽早直流电除颤，不必等心电图证实后再电击除颤。但现代除颤器装有经电极板的监测心律功能，所以已无必要盲目除颤。开始用200-300 瓦·秒，无效时可以再次电击，适当加大瓦·秒量 （4）胸外心脏按压 ①方法：部位为胸骨中下段，按压深度3-5cm ，每分钟成人80-100 次 ②机制：除胸骨下陷挤压心脏外，更重要是改变胸腔正负压，通过虹吸作用增加静脉回心血量及心脏排血量，心泵学说占20% ，胸泵学说占80% 。 ③有效标志：缺氧情况明显改善；瞳孔由大变小；按压时可及大动脉搏动；有知觉反射、呻吟或出现自主呼吸 ④注意事项：手法正确；尽量避免并发症，用力不可过猛；按压与人工呼吸同时进行 ⑤常见并发症：肋骨骨折、肝脾破裂、心包积血、肺破裂及纵隔皮下气肿等（5）胸内心脏按压，排血量为胸外按压2倍  适应证：①胸部外伤，尤其是心脏创伤引起的心跳骤停；②胸廓先天畸形；③顽固性室颤，电击不能转复；④常规胸外心脏按压15 分钟无效者（五）给药途径 1 ．经静脉给药：包括中心静脉、外周静脉两种，研究表明中心静脉给药达到药物峰浓度时间、幅度及药效明显好于外周静脉。Redding 等研究提示：在胸外按压时，经隔以上静脉给药优于其他静脉。总之，无论从动物实验还是临床研究均表明中心静脉给药明显具有较大优越性。但是，临床实际工作中，因技术等条件的限制，中心静脉给药途径难以普遍应用注意事项 （1）最好应用上肢静脉，不用下肢静脉 （2）应用上肢近心端的大静脉，如肘正中静脉或贵要静脉，不用末梢小静脉 （3）主张弹丸式注射 （4）注射药物后注射生理盐水20 ml ，以促进药物循环 （5）注射药物按压30-60 秒后，再考虑除颤2．气管内给药  　　气管内各部位均有良好的吸收作用，肺泡毛细血管膜是最理想的部位，有效吸收面积达65m2 。在人体气管内给药后的C max 较低，且达到C max 的时间延迟，但药理作用持久，因而提示气管内给药必须提高剂量，美国心脏病学会推荐气管内给药剂量为静脉的2-2.5 倍 注意事项  　（1）效果肯定 （2）常用药物为肾上腺素、利多卡因、阿托品等 （3）方法：用生理盐水10ml 稀释后滴入 （4）剂量：静脉2倍3 ．经鼻给药：处于动物实验阶段，但在人体则需进一步研究。可在静脉通路及气管插管均未成功时，应用经鼻腔给药  4. 经骨途径：在国外，动物实验已证明骨髓腔注入药物已能使心跳复苏，但对人体的研究还无进一步报道 5. 心内注射途径：目前不主张，有人提出废用此法，理由如下：心内注射影响心脏按压,延误时间；不易成功注入左心室；易发生并发症（六）氧的应用 成人耗氧每分钟500m1 ，应激情况下明显增加，当心跳呼吸停止后，机体贮存的氧仅能供机体几分钟。因此，心跳骤停必然导致严重缺氧、二氧化碳蓄积和酸中毒。从氧解离曲线来看，低氧血症时，处于其下段陡直部分动脉血氧分压轻度上升，可明显提高氧饱和度及增加动脉含氧量。现场急救时，口对口吹气，含氧量为15 ％-18 ％，故在有条件时应尽量提供纯氧，以较大压力及速度输入，以求迅速纠正缺氧（七）液体的应用 1. 目的：开放静脉；扩容；提高血液输送氧的能力 2. 种类： （1）葡萄糖：在人体CPCR 期间应用葡萄糖的争论较多。因为在应激情况下，体内受内分泌的调节，使血糖浓度升高，若再单纯输入大量高渗葡萄糖，过多的葡萄糖不能被及时分解利用和从尿中排泄，导致血糖及血渗透压不断升高，易使人脑细胞发生缺血坏死，引起大脑情况进一步恶化,对原有糖尿病的患者，危害更大（2）晶体液(复方氯化钠、葡萄糖盐水、生理盐水等)：将降低血液输送氧的能力，且扩容作用短暂，大量应用将影响血管内外体液平衡 （3）胶体液(全血、血浆、人血浆白蛋白等)：可提高血液输氧功能，并扩容作用持久，提高主动脉压和冠脉压的作用明显，复苏中及复苏后应积极提倡应用该类液体 （八）药物的应用1 ．肾上腺素 心肺复苏的首选药物 （1）药理作用：具有α和β受体双重兴奋作用的内源性儿茶酚胺，可使外周动脉血管收缩，增加主动脉舒张压，从而改善心肌和脑血流供应 小剂量(0.3ug/kg.min) 使阻力血管扩张，降低心脏后负荷，减少心肌耗氧量，改善心肌工作效率 中等剂量(0.7ug/kg.min) ，使阻力血管扩张，容量血管收缩，回心血量增加，心脏前负荷增加，提高心输测量 大剂量时，α受体兴奋大于β受体兴奋表现在收缩压、舒张压均明显升高，改善冠脉血流复苏中肾上腺素的作用①加快心率②增强心机收缩力和增大心肌收缩速率③增加心肌自律性④增大心室颤动波幅度，使心室细颤变为粗波，为除颤作准备⑤增加外周血管阻力⑥升高平均动脉压(MAP)⑦增加冠脉灌注压 （2）剂量：美国心脏病学会推荐，成人标准剂量为每次1.0mg ，3-5 分钟一次，称标准剂量，或自动加量给药，即1mg-3mg-5mg ；中等剂量2-5mg/ 次；大剂量肾上腺素，0.2mg/kg 。Brown 等进行大剂量肾上腺素治疗心脏骤停一系列动物实验、临床研究。结果表明，与标准剂量相比，大剂量肾上腺素可以增加脑灌注、冠状动脉压以及心肌血供。鉴于肾上腺素的副作用以及目前尚无统一标准，多主张CPCR 时，标准剂量肾上腺素1mg 为妥，或自动加量给药，即1mg-3mg-5mg ；或中等剂量2-5mg/ 次2．利多卡因 ⅠB 类抗心律失常药物，最初为局麻药，1950 年被用做抗心律失常药物，1963 年报告可以治疗室速。目前，利多卡因是各种室性心律失常较安全的首选药物。其主要药理作用是促进钾外流和抑制钠内流，特别是它能改善心肌梗死区心肌的局部供血，故尤其适用于心肌梗死所致的心律失常。复苏中推荐剂量1.0-1.5mg/kg ，必要时3-5 分钟重复，总量为3mg/kg 3．阿托品 （1）药理作用：阿托品是胆碱能神经阻滞剂，能解除迷走神经对心脏的抑制作用，特别是适应于迷走神经反射所致的心跳停止；阿托品还能抑制腺体分泌；缓解支气管痉挛，这对保持呼吸道通畅和肺通气有利 （2）适应证：缓慢性心律失常，尤其是迷走神经反射所致的心跳骤停 （3）剂量：静脉推1.0mg,3-5min 可重复，消除迷走作用最大剂量为0.04mg ／kg 4. 碳酸氢钠 过去碳酸氢钠作为CPR 时主要常用药物，目的在于消除心脏骤停时代谢性酸中毒。近年通过实验和临床研究发现，心脏骤停后10min 以内，主要以呼吸性酸中毒为主，之后才出现代谢性酸中毒。心肺复苏在没有建立有效的人工呼吸时，由于不能有效地排出体内C02 ，过早输入碳酸氢钠，虽可