心脏骤停与复苏 心脏骤停：指心脏突然终止有效的射血功能。心脏骤停最常见的原因是心脏性猝死。心跳停止造成的损害： ３秒钟时病人感头晕； １０～２０秒钟即发生昏厥，30 秒后进入昏迷。20-30 秒内呼吸不规则，呈叹息样；  ６０秒后呼吸停止，大小便失禁； ３０～４０秒后瞳孔散大；  ４０秒钟左右出现抽搐；４~６分钟后脑细胞发生不可逆损害； 心肌耐缺氧30 分钟。大量实践表明：  ４分钟内复苏者可能有一半人救活；  ４～６分钟开始进行复苏者，仅１０％可以救活； 超过６分钟者存活率仅４％；  １０分钟以上开始复苏者，几无存活可能。心脏骤停的病因：一、心脏性猝死：冠心病、心肌炎、心瓣膜病等。二、非心源性心脏骤停：1. 呼吸停止2. 电解质和酸碱平衡失调3. 药物中毒或过敏反应4. 手术、治疗操作或麻醉意外5. 电击或雷击心脏骤停的病理生理机制：最常见的致命性心律失常是心室颤动，其次为心室停顿、无脉搏性电活动。病理解剖：81 ％的病因是冠心病，病理改变为广泛的多支冠状动脉粥样硬化。 心脏骤停的发生机制：缺氧心肌细胞→无氧代谢→高碳酸血症、高乳酸血症→心肌收缩力↓→降低室颤阈值→室颤、心脏停博。迷走神经兴奋性增高、高血钾、低血钙→窦性心动过缓、房室传导阻滞、心脏停博。心脏骤停的临床过程：前驱期→终末事件期→心脏骤停→生物学死亡[诊断要点] 主要诊断依据：．突然意识丧失或抽搐。．大动脉（颈、股）搏动消失。．心音消失。次要诊断依据：．呼吸停止或叹息样呼吸。．瞳孔散大。．紫绀。．血压测不出。．皮肤苍白或明显发绀。* 意识丧失和大动脉搏动消失是诊断心脏骤停最可靠的依据。辅助诊断依据：心电图：室颤或扑动。若振幅<0.5mv 为细颤，若振幅>0.5mv 为粗颤。心脏停博。心肌电－机械分离。鉴别诊断  中风、单纯性昏厥、癫痫、癔病、颅脑外伤、低血糖性昏迷、糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、电解质紊乱、肺性脑病、肝性脑病、尿毒症脑病等。治疗：一旦确诊，必须争分夺秒进行心肺复苏，迅速建立有效的人工循环和气体交换，并在心脏恢复搏动后巩固和稳定复苏后的节律，以及防治心脏骤停后造成的后果。心肺复苏按不同阶段的特点，分为三级复苏：（一）初级复苏或基础生命支持（ABC ）——A: Airway 开放气道——B: Breathing 恢复呼吸——C: Circulation  建立循环“D”除颤A（Airway ）开放气道清理患者呼吸道，保持气道通畅，寻找和清除口腔异物（包括假牙）。患者头后仰，提高颏部，使下颌尖、耳垂与平地呈垂直，以畅通气道，并立即施行人工呼吸，有可能尽早气管插管或面罩给氧，并应用人工呼吸机进行辅助呼吸。（根据实际情况尚可酌情使用呼吸兴奋剂，如山梗茶碱、尼可刹米。）B（breathing ）恢复呼吸口对口呼吸（成人）口对鼻呼吸（口腔有阻）口对口鼻呼吸（婴幼儿）亦可使用简易呼吸器双人胸外按压时每5次吹一口气。单人每按压15 次，连续快速吹气2次。C（circulation ）：建立循环 咳嗽复律、捶击复律胸外心脏按压：部位正确（定位），姿势、手法正确按压频率80~100 次/分胸骨压低约3～5cm  按压应平稳、均匀、有规律按压和放松时间大致相等。胸内心脏按压（二）二级复苏或高级生命支持  在初级复苏的基础上使用药物或电技术（除颤或起搏），而使患者恢复自主心律。基本措施：D．药物治疗（drugs ）；E．心电图监测（electrocardiogram ）；F．心室颤动治疗(fibrillation treatment) ；G．病情评估（gauge ）。1．除颤复律和人工起搏除颤方法：将一电极板放在右锁骨旁，另一电极板放在左乳头旁腋前线处，然后打开除颤器非同步开关，选择电能量为200~360W/ 秒，在一次电击无效后，短期（3分钟）可以重复进行。如果室颤波细小，可先静脉注射0.1% 肾上腺素0.5~1ml ，使细颤变为粗颤，在进行电除颤，可提高除颤成功率。电起博：适于高度或完全性房室传导阻滞和严重心动过缓者，对于心电-机械分离、心室停博者效果、预后均差。后者可采用经左锁骨下静脉或颈静脉心内膜起搏，以及经食道心房、心室起搏等。2 ．建立静脉通道，使用复苏药物：（1）兴奋性药物1 ）肾上腺素：每次1mg ，静脉注射2 ）多巴胺用法为20mg 静脉注射，10μg/(kg.min) 。3 ）阿托品用法为1～2mg/ 次，静脉注射。4 ）异丙肾上腺素用法15 ～20ug/min 静脉滴注。（2）抑制性药物利多卡因用法为50 ～100mg 加入10% 葡萄糖溶液20 ～40ml 中静脉注射，无效2分钟后可重复，直至起效或总量达300mg 。起效后1～4mg/min 维持。（3）碳酸氢钠用法5% 碳酸氢钠40 ～60ml 静脉注射。（4）其他治疗高钾血症处理；其他抗心律失常药物：胺碘酮（3～5mg/kg ，以葡萄糖液稀释后5～10min 内静注，0.5 ～1h 后可重复，达疗效后静脉点滴维持0.5 ～2mg/min ）。有效心肺复苏指征：皮肤色泽改善；瞳孔回缩；出现自主呼吸；意识恢复。终止心肺复苏指征：深昏迷，无自主呼吸，瞳孔扩大且固定，持续30 分钟以上，连续心肺复苏1小时而心电图上无电活动者。（三）心脏复苏后的处理心脏复苏后的处理原则: 维持有效的循环和呼吸功能，预防再次心脏骤停，维持水、电解质和酸碱平衡，防治脑水肿、急性肾衰竭和继发感染等. （三）心脏复苏后的处理1. 维持有效循环多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、抗心律失常2. 维持有效呼吸继续通气；吸氧3. 防治脑缺氧和脑水肿（1）维持脑灌注压：保证平均动脉压不低于110mmHg 。（2）控制过度换气：PCO2 25-35mmHg ；PO2 100mmHg  （3）维持正常或偏低体温33-35℃为宜；可用冰帽、冰袋物理降温或加用冬眠药物。（4）脱水：通常选用20 ％甘露醇,联合使用呋塞米、20 ％白蛋白或地塞米松。（5）高压氧治疗。4. 维持水电解质和酸碱平衡5. 防治急性肾衰竭（四）心脏骤停的预防心肌梗死后、充血性心力衰竭、室性心动过速、心室颤动的患者或心脏骤停的存活者，均有极高的发生心脏性猝死的危险。左室射血分数低于30 ％是冠心病猝死的最强的预测因素；频发性与复杂性室性期前收缩的存在，亦预示心肌梗死存活者发生猝死的危险。长期预防致命性心律失常的方法包括药物治疗、植入性装置及外科手术。* * * * * * *