新生儿高胆红素血症哈励逊国际和平医院儿科闫平目录新生儿黄疸的概念新生儿黄疸的分类新生儿胆红素的代谢特点新生儿病理性黄疸的原因新生儿常见病理性黄疸胆红素脑病高胆红素血症的治疗新生儿黄疸新生儿黄疸是指新生儿时期血清胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征，分为生理性和病理性两种，大多属于生理性黄疸。成人血清总胆红素含量<1 mg/dl，当> 2 mg/dl 时，临床上出现黄疸。新生儿血中胆红素>5～7 mg /dl 可出现肉眼可见的黄疸。50%～60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸。  胆红素生成过多联结胆红素数量少肝细胞处理胆红素能力差新生儿肝肠循环特点导致未结合胆红素的生吸收增加饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重胆红素生成过多胎儿血氧分压低→红细胞数量↑→出生后血氧分压↑→过多红细胞破坏红细胞寿命短血红蛋白分解速度↑旁路血红蛋白生成↑联结胆红素的数量少早产儿胎龄越小→白蛋白含量越低→联结胆红素的量越少新生儿出生后的短暂阶段,有轻重不等的酸中毒，可影响胆红素与白蛋白联结的数量。肝细胞处理胆红素的能力差出生时肝细胞内缺乏Y 蛋白和Z 蛋白出生时UDPGT 含量低，活性低新生儿肠肝循环特点肠道内缺乏细菌→CB 不能被还原为粪胆原而排出体外生时肠腔内具有β- 葡萄糖醛酸苷酶，将CB 转变成UCB →门静脉→肝如胎粪排出延迟，则胆红素重吸收增加新生儿黄疸分类病理性黄疸的原因胆红素生成过多摄取和/或结合胆红素能力低下胆汁排泄障碍※临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因所致胆红素生成过多红细胞增多症静脉血红细胞＞6×1012/ L，血红蛋白>220 g/L，红细胞压积＞65%  母-胎或胎-胎间输血、脐带结扎延迟、先天性青紫型心脏病及糖尿病母亲婴儿等胆红素生成过多血管外溶血较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血及其他部位出血胆红素生成过多同族免疫性溶血血型不合如ABO 或Rh 血型不合等胆红素生成过多胆红素生成过多肝肠循环增加先天性肠道闭锁、先天性幽门肥厚、巨结肠、饥饿和喂养延迟等→胎粪排泄延迟→胆红素吸收↑母乳性黄疸胆红素生成过多母乳性黄疸母乳喂养儿,黄疸于生后3～8天出现，1～3周达高峰，6～12周消退，停喂母乳3～5天，黄疸明显减轻或消退，可能与母乳中的β- 葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内使肠道内UCB 生成↑胆红素生成过多血红蛋白病地中海贫血血红蛋白F-P oole  血红蛋白Hasharon  肝脏摄取和（或）结合胆红素代谢功能低下缺氧见于窒息和重症感染等→UDPGT 活性↓→非结合胆红素↑药物磺胺、水杨酸盐、维生素K3、吲哚美辛可竞争Y、Z 蛋白的结合位点肝脏摄取和（或）结合胆红素代谢功能低下Crigler-Najjar 综合征(先天性UDPGT 缺乏) Ⅰ型属常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂治疗无效，很难存活；Ⅱ型属常染色体显性遗传，酶诱导剂治疗效。肝脏摄取和（或）结合胆红素代谢功能低下G ilbert 综合征即先天性非溶血性未结合胆红素增高症，属常染色体显性遗传，是由于肝细胞摄取胆红素功能障碍，黄疸较轻，伴有UDPGT 活性降低时黄疸较重，酶诱导剂治疗效，预后良好。肝脏摄取和（或）结合胆红素代谢功能低下L ucey-Driscoll 综合征即家庭性暂时性新生儿黄疸，由于妊娠后期孕妇血清中存在一种孕激素，抑制UDPGT 活性所致。本病有家庭史，新生儿早期黄疸重，2-3周自然消退。肝脏摄取和（或）结合胆红素代谢功能低下先天性甲状腺功能低下脑垂体功能低下先天愚型常伴有血胆红素升高或黄疸消退延迟。胆汁排泄障碍新生儿肝炎多由病毒引起的宫内感染引起，常见有乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及EB 病毒等常见;  胆汁排泄障碍先天性代谢缺陷病α1- 抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症糖原累积病Ⅳ型及脂质累积病（尼曼匹克病、高雪病）等可有肝细胞损害。胆汁排泄障碍D ubin-Johnson 综合征：先天性非溶血性结合胆红素增高症，是由于肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致。胆汁排泄障碍胆管阻塞先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿→肝内或肝外胆管阻塞→结合胆红素排泄障碍,是新生儿期阻塞性黄疸的常见原因; 胆汁粘稠综合征→胆汁淤积在小胆管中→结合胆红素排泄障碍，见于严重的新生儿溶血病; 肝和胆道的肿瘤→压迫胆管造成阻塞常见病理性黄疸新生儿肝炎母乳性黄疸先天性胆道闭锁新生儿溶血病新生儿肝炎生后1～3周或更晚出现黄疸，表现为皮肤、巩膜黄染，尿色深黄，粪便轻时色深，重时色浅或灰白低热、呕吐、腹胀肝脾肿大血清中结合与未结合胆红素、转氨酶↑B 超肝脏回声基本均质或增强母乳性黄疸生后3～8日出现、1～3周达高峰、6～12周消退，婴儿一般状态好，停喂母乳3～5日，黄疸明显减轻或消退有助于诊断。先天性胆道闭锁生后1～3周出现黄疸，皮肤呈黄绿色，持续不退，并进行性加重。尿色深黄，胎粪可呈墨绿色，但生后不久即排灰白色便。肝脾大，晚期有腹水结合胆红素和碱性磷酸酶均↑尿胆红素阳性，尿胆原阴性B 超可显示胆囊或外胆道发育不良或缺如新生儿溶血病ABO 溶血生后第2-3天出现黄疸常见血型：母为O 型，子为A 或B 型以未结合胆红素升高为主可发生在第一胎新生儿溶血病R h 溶血病24小时内出现黄疸，程度重贫血、肝脾大、水肿以未结合胆红素为主，如溶血严重可造成胆汁淤积，结合胆红素也升高。多发生在第二胎胆红素脑病警告期痉挛期恢复期后遗症期警告期表现嗜睡、反应低下、吮吸无力,  拥抱反射减弱、肌张力减低持续时间12-24小时痉挛期表现抽搐、角弓反张和发热,轻者双眼凝视；者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋持续时间12-48小时恢复期表现吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复持续时间2周后遗症期表现手足徐动眼球运动障碍听觉障碍牙釉质发育不良治疗一般治疗针对病因治疗对症治疗一般治疗提早喂养、保暖、供氧、纠正酸中毒、纠正低血糖及脱水，避免用与白蛋白竞争结合胆红素的药物（如磺胺类）针对病因治疗感染→抗炎治疗新生儿肝炎→保肝治疗先天性胆道闭锁→手术治疗，并给维生素A、维生素D、维生素K、维生素E 等。对症治疗药物治疗光照疗法换血疗法药物治疗⑴肝酶诱导剂：常用苯巴比妥，每日5 mg/kg，分2～3次口服，共4～5日，也可加用尼可刹米，每日100 mg/kg，分2～3次口服，共4～5日，可增加UDPGT 的生成和肝脏摄取未结合胆红素的能力。　　⑵血浆每次10～20 ml/kg 或白蛋白1 g/kg，以增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生。药物治疗⑶免疫球蛋白：新生儿溶血病时可静脉用免疫球蛋白，用法为1 g/kg，于6～8小时内静脉滴入，早期应用临床效果较好，可抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞。⑷5%碳酸氢钠：碱化血液，利于未结合胆红素与白蛋白联结。光照疗法是降低血清UCB 简单而有效的方法原理: UCB 在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出;  波长425～475 nm 的蓝光和波长510～530 nm 的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效; 光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不表明血清UCB 正常; 设备和方法主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等; 光疗箱以单面光160 W、双面光320 W 为宜，双面光优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为40 cm 和20 cm;  光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露; 照射时间以不超过3天为宜。光疗指征血清总胆红素一般患儿＞205 μmol/L (12mg/dl) VLBW＞103μmol/L (6mg/dl) ELBW＞85μmol/L (5mg/dl) 新生儿溶血病患儿生后血清总胆红素＞85 μmol/L (5mg/dl) 也有学者主张对ELBW 生后即进行预防性光疗光疗副作用发热、腹泻和皮疹，多不严重核黄素↓光疗时补充核黄素每日3次，5 mg/ 次; 光疗后每日1次，连服3日青铜症：血清结合胆红素＞68 μmol/L(4 mg/dl)，血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症，应停止光疗，青铜症可自行消退光疗时应适当补充水分及钙剂换血疗法用于严重的新生儿溶血症目的：①换掉增高的胆红素，防止发生胆红素脑病②换掉抗红细胞抗体及致敏的红细胞，减轻溶血③纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。换血指征①出生前诊断明确，出生时胎儿水肿，肝脾大，心力衰竭，明显的贫血（H b＜120g/L）。②血清胆红素（足月儿>342 μmol/L，早产儿>247 μmol/L），生后12小时胆红素上升每小时>12/ μmol/L（0.75mg/dl）。③有早期核黄疸表现。④早产儿或上胎溶血严重者，尤其伴有缺氧、酸中毒、败血症时，指征应放宽。具体方法换血量：50～180 ml/kg。血型选择：Rh 血型不合溶血症采用Rh 血型与母亲相同、ABO 血型与新生儿相同的血液；ABO 血型不合溶血症，用AB 型血浆和O 型红细胞溶合血。或两者都可用O 型血进行换血黄疸出现时间作初步判断24内小时出现新生儿溶血病或CMV 感染2～3天出现生理性黄疸或ABO 溶血病4～7天出现败血症或母乳性黄疸7天后出现败血症、新生儿肺炎、先天性胆道闭锁或母乳性黄疸黄疸进展程度作初步判断新生儿溶血症最快，其次最败血症，新生儿肝炎及胆道闭锁发展较慢而持久。粪便及尿的颜色粪色甚浅或灰白、尿色深者提示新生儿肝炎或胆道闭锁粪便有明显色素应考虑新生儿溶血症和败血症家族史家族有蚕豆病患者应考虑是否G6PD 缺陷病；父母有肝炎者应除外肝炎。妊娠史、生产史胎膜早破、产程延长提示产时感染、临产前母亲用药史等*  *  新生儿胆红素代谢特点早产儿足月儿早产儿足月儿相应表现良好一般情况＞34 μmol/L（2mg/dl）血清结合胆红素原因复杂新生儿胆红素代谢特点原因>85 μmol/L（5mg/dl）（快）＜85 μmol/L（5mg/dl）每日胆红素升高>15 >12.9 ＜15 ＜12.9 >257（高）> 221 ＜257 ＜221 血清胆红素μmol/L mg/dl >4周（长）>2周≤4周≤2周持续时间黄疸退而复现7～9天5～7天消退时间5～7天4～5天高峰时间生后24小时内（早）3～5天2～3天出现时间病理性黄疸生理性黄疸黄疸特点感染细菌、病毒、螺旋体、衣原体、支原体和原虫等可引起重症感染以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症多见胆红素生成过多红细胞酶缺陷G-6-PD 、丙酮酸激酶、己糖激酶红细胞膜异常遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症、维生素E 缺乏和低锌血症等→红细胞膜异常→红细胞破坏↑* * * * *