新生儿呼吸窘迫综合征 Respiratory Distress Syndrome, RDS 双肺呈普遍性透过度降低可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影肺野颗粒状阴影和支气管充气征白肺　　　　PS 治疗前　　　　　　　PS 治疗后膈疝胸片左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向对侧移位定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防一般治疗氧疗和辅助通气氧疗持续呼吸道正压（CPAP ）常频机械通气其他PS 替代疗法保温保证液体和营养供应抗生素生命体征监测纠正酸中毒PDA 的治疗保温置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上，保持皮肤温度36.5℃；监测体温、呼吸、心率、血压和血气；保证液体和营养供应第1天5% 或10% 葡萄糖液65 ～75ml/ （㎏·d ），以后逐渐增加到120 ～150ml/ （㎏·d ），并补充电解质；病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养；一般治疗纠正酸中毒保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中毒保证通气的条件下，剩余碱（BE ）负值>6 时，需用碱性药，　计算公式：5% 碳酸氢钠ml 数= -BE× 体重×0.5 BE 负值<6 时，去除病因（改善循环、纠正低氧血症或贫血等）抗生素根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相应抗生素治疗严格限制入液量，并给予利尿剂；静脉注射消炎痛剂量：每次0.2mg/kg ，首次用药后12 、36 小时再各用　　　1次，共3次；机理：前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放　　　的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛）　　　可减少前列腺素E的合成，有助于导管关闭；若药物治疗后PDA 仍不能关闭，并严重影响心肺功能时应行手术结扎PDA 的治疗指征吸入空气时，PaO2<50mmHg 或经皮氧饱和度（TcSO2 ）< 90% 方式鼻导管面罩头罩吸氧监测FiO2 目标维持PaO250 ～70mmHg 和TcSO290% ～95% 氧疗CPAP 作用呼气末增加气体存留，FRC 增加，防止呼气时肺泡萎陷，提高氧合及减少肺内分流；指征（有自主呼吸患儿，当PaCO2≤60mmHg 时）；FiO2 ＞0.4 时，PaO2<50mmHg 或TcSO2 ＜90% （有紫绀型先心病除外）；轻型RDS 频发呼吸暂停初调参数鼻塞CPAP 5cmH2O ，FiO2 0.4 ；CPAP  参数调节幅度CPAP 1 ～2cmH2O/ 次，最高可达8cmH2O FiO2 0.05/ 次，最高可达0.8 维持血气PaO2 50 ～80mmHg 或TcSO2 90% ～97% PaCO2<60mmHg 撤离指征FiO2 ＞0.4 及CPAP 3cmH2O 时，PaO2 ＞60mmHg 　或TcSO2 ＞92%  指征FiO2=0.6 时，PaO2<50mmHg 或TcSO2 ＜90% （紫绀型先心病除外）PaCO2 ＞60~70mmHg 伴pH 值＜7.25 严重或常规治疗无效的呼吸暂停初调参数和参数调节幅度一般情况下每次调节1或2个参数常频机械通气6 版第* 6 版第目录定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防呼吸窘迫综合征(RDS) 又称肺透明膜病(HMD); 主要原因是缺乏肺表面活性物质(PS); 多见于早产儿，生后不久(2 ～6小时内)出现呼吸窘迫,并进行性加重；胸部X片呈细颗粒网状影、支气管充气征，重者白肺。定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防胎龄愈小，发病率愈高RDS 发病与年龄关系1~5 >36 10~15 33~35 40~55 31~32 >70 28~30 发病率(%) 胎龄(wks) 定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防PS 缺乏是RDS 的根本原因PS 产生PS 成分PS 作用RDS 的病理生理病因和病理生理PS 成分、产生及作用PC 于孕18 ～20 周开始产生，缓慢增加，35 ～36 周迅速增加S Ｍ含量较恒定，只在28 ～30 周出现小高峰产生糖5% 蛋白质5%~ 10% 脂类85%~ 90% 成分利于PS 分布增加其表面活性作用起表面活性作用L/S 为判断肺成熟度指标作用磷脂酰胆碱(lecithin,PC) 　二棕榈酰卵磷脂(DPPC) 磷脂酰甘油(PG) 磷脂酰丝氨酸(PSe) 磷脂酰肌醇(P Ｉ) 磷脂酰乙醇胺(P Ｅ) 鞘磷脂(S Ｍ) 表面活性物质蛋白A(SP-A) SP-B SP-C SP-D PS 作用肺泡表面张力—肺泡内液-气界面，使肺泡缩小　　Laplace 定律　　P（肺扩张压）= 　　r 一定时，T↑，P ↑　　T 一定时，r↑，P ↓2T （肺泡表面张力）r（肺泡半径）　　PS 作用PS 正常吸气末：呼气末：PS 缺乏吸气末：呼气末：PS 密度↓T↑肺泡缩小转为呼气维持功能残气量（FRC ）PS 密度↑T↓PS （-）T↑↑扩张不充分PS （-）T↑肺泡萎陷窒息低体温剖宫产糖尿病母亲婴儿（IDM ）早产肺泡PS  肺泡不张PaCO2 通气V/Q PaO2  严重酸中毒肺毛细血管通透性气体弥散障碍透明膜形成呼吸性酸中毒代谢性酸中毒定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防　　　　　RDS 易感因素肾上腺皮质激素分泌减少剖宫产高血胰岛素拮抗肾上腺皮质激素糖尿病母亲婴儿(IDM) 机理因素胎儿血容量减少低灌注和代酸低氧和代酸PS 不足或缺乏前置胎盘胎盘早剥母亲低血压低体温窒息早产定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防进行性加重的呼吸窘迫(12hrs 内) 鼻扇和三凹征呼吸快(RR>60/min) 呼气呻吟发绀胸廓扁平，肺部呼吸音减弱恢复期易出现PDA 3 天后病情将明显好转原因--- 恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降；发生导管水平的左向右分流症状--- 喂养困难，呼吸暂停，酸中毒体征--- 心率增快或减慢，心前区搏动增强,水冲脉；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂音；严重者可出现左心衰竭动脉导管开放（PDA ）定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防　　　　　实验室检查结果判定方法实验PaO2 降低、PaCO2 增高及酸中毒血气分析L/S≥2 提示“肺成熟”L/S 1.5 ～2“可疑”L/S ＜1.5“肺未成熟”羊水或患儿气管吸引物中L/S 卵磷脂/鞘磷脂（L/S ）值沿管壁有多层泡沫表明PS 多可除外RDS 无泡沫表明PS 少可考虑为RDS 两者之间为可疑患儿胃液1ml 加95% 酒精1ml ，振荡15 秒，静置15 分钟泡沫试验胸片疾病时期或程度特点X线改变整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失在普遍性肺泡不张（白色）的背景下，呈树枝状充气的支气管（黑色）清晰显示两肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒（肺泡不张）网状影严重RDS 白肺RDS 中、晚期或较重病例多见支气管充气征RDS 初期或轻型病例毛玻璃样改变RDS 胸片RDS 胸片RDS 胸片定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片鉴别诊断治疗预防湿肺B 组链球菌肺炎膈疝多见足月儿，系肺淋巴或/和静脉吸收肺液功能暂时低下；生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等；听诊呼吸音减低，可有湿啰音；胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线；一般24 ～48 小时后症状缓解消失；湿肺（TTN ）湿肺胸片　生后2小时见双肺细颗粒影，右肺更明显24 小时后以上改变消失，肺野正常B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎；母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；临床及X线胸片表现与本病难以区别；机械通气时所需参数较低；病程与RDS 不同。B组链球菌肺炎B组链球菌肺炎胸片肺部表现与RDS 不易区分阵发性呼吸急促及发绀；腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及肠鸣音；X 线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。膈疝6 版第* * *