定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗预后预防新生儿窒息是出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒。新生儿窒息是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗预后预防本质是缺氧；凡影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息；可出现于妊娠期、但绝大多数出现在产程开始后。定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗预后预防病理生理胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻窒息时各器官缺血缺氧改变呼吸改变血液生化和代谢改变正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变窒息时各器官缺血缺氧改变定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗预后预防早期胎动↑胎心率＞160 次/分晚期胎动↓胎心率＜100 次/分羊水胎粪污染Apgar 评分系统Apgar 评分法重度0~3 分轻度4~7 分正常8 ~ 10 分生后1分钟、5分钟和10 分钟评分如婴儿需复苏，15 、20 分钟仍需评分美国儿科学会（AAP ）和妇产科学会（ACOG ）1996 年共同制订了以下窒息诊断标准定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗预后预防出生前监测胎心、胎动羊膜镜—羊水胎粪污染程度胎儿头皮血—血气分析出生后动脉血气、血糖、血电解质、血尿素氮、肌酐定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗预后预防复苏方案复苏步骤和程序复苏后监护与转运复苏方案—“ABCDE ”方案A (airway)  尽量吸净呼吸道粘液B (breathing) 建立呼吸C (circulation)  维持正常循环D (drug) 药物治疗E (evaluation )  评价A 是根本，B 是关键, E 贯穿于整个复苏过程中注意事项分秒必争，产、儿科医生共同进行严格执行ABCDE 方案呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评价的三大体征遵循→复苏步骤和程序擦干用温热干毛巾快速揩干全身体温、呼吸、心率血压、尿量、肤色窒息所致多器官损伤定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗预后预防定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗预后预防此页做成超链接此页做成超链接此页做成超链接此页做成超链接此页做成超链接此页做成超链接此页做成超链接此页做成超链接此页做成超链接此页做成超链接此页做成超链接泌尿系统→肾功能不全,衰竭肾静脉血栓形成代谢紊乱→低氧、高碳酸血症代谢性酸中毒低血糖、高血糖低钙、低钠血症心血管系统→持续性肺动脉高压缺氧缺血性心肌病血液系统→DIC  血小板减少消化系统→应激性溃疡坏死性小肠结肠炎黄疸加重、持续时间延长辅助检查治疗循环往复，至完成复苏→最初评估初步复苏步骤气囊面罩正压人工呼吸胸外心脏按压药物治疗出生后立即用数秒钟时间快速评估4项指标是足月吗羊水清吗有呼吸或哭声吗肌张力好吗? 任何1项为“否”初步复苏! 初步复苏步骤保暖擦干刺激清理呼吸道要求在生后30 秒内完成摆好体位摆好体位: 复苏时正确和不正确的头位头轻微仰伸位,咽后壁，喉和气管成直线清理呼吸道先吸引口腔，然后是鼻腔羊水混有胎粪，且新生儿无活力婴儿呼吸前，气管插管，将胎粪吸出羊水清或羊水污染但新生儿有活力可不进行气管内吸引有活力的定义：呼吸规则、肌张力好及心率＞100 次／分刺激刺激新生儿呼吸的可行方法100% 的氧进行正压通气经30 秒人工呼吸气囊面罩正压人工呼吸持续性中心性青紫新生儿仍呼吸暂停或抽泣样呼吸自主呼吸不充分气囊面罩或气管插管正压通气有自主呼吸心率<100bpm 继续评估心率心率>100bpm 减少并停止正压人工呼吸心率<100bpm  面罩正压通气气囊面罩正压人工呼吸复苏气囊套装放置喉镜的解剖标志气管插管无心率或气管插管正压通气30 秒后心率持续＜60 次∕分胸外心脏按压拇指或手指的放置胸外心脏按压双拇指或中食指按压胸骨体下1∕3 处，频率为90 次∕分（每按压3次，正压通气1次），按压深度为胸廓前后径的1／3。双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下1/3 处，其他手指绕胸廓托在背后拇指法右手中、食指指端垂直压胸骨下1/3 处，左手托患儿背部双指法肾上腺素指征100% 氧充分正压人工呼吸、同时胸外按压30 秒后，心率仍<60 次∕分剂量及方式0.1~0.3ml/kg ( 1:10000 ) ，脐静脉导管内注入0.3~1ml/kg , 气管导管内注入5 分钟后可重复一次药物治疗扩容剂指征给药30 秒后，HR <100 次/分，血容量不足剂量及方式生理盐水10ml/kg ，10 分钟以上静脉缓慢输注大量失血需输交叉配血阴性的同型血碳酸氢钠指征经上述处理无效，确定有严重代谢性酸中毒剂量及方式5% 碳酸氢钠3～5ml/kg 加等量5% 葡萄糖液，缓慢静脉推注纳洛酮指征正压人工呼吸后心率和肤色恢复正常但仍出现呼吸抑制且其母产前4～6小时有注射麻醉药史剂量每次0.1mg/kg ，静脉或气管内注入间隔0.5 ～1小时可重复1~2 次复苏后观察监护并发症严重转运NICU 预后窒息持续时间对婴儿预后起关键的作用慢性宫内窒息重度窒息复苏不及时方法不当+ 预后差! 预防加强围产期保健，及时处理高危妊娠加强胎儿监护，避免宫内缺氧推广ABCDE 复苏技术产房内配备复苏设备每个分娩都有掌握复苏技术的人员在场此页做成超链接此页做成超链接6 版第6 版第新生儿窒息  Asphyxia of the Newborn 重点新生儿窒息的病理生理新生儿窒息的新法复苏定义病因分娩因素胎盘因素胎儿因素脐带因素孕母因素窒息的病因年龄过大或过小呼吸系统疾病心脏病严重贫血吸毒吸烟糖尿病妊娠高血压综合征孕母因素多胎妊娠前置胎盘胎盘早剥梗塞胎盘老化、胎盘因素脐带过短脐带打结脐带脱垂脐带绕颈脐带因素胎儿因素早产儿巨大儿宫内感染呼吸道梗阻先天性心脏病先天性畸形胎儿因素胎头吸引产钳助产臀位产程中用药不当产程延长或急产头盆不称分娩因素胎儿肺液从肺中清除↓表面活性物质分泌↓肺泡功能残气量建立↓肺循环阻力↓、体循环阻力↑↓动脉导管和卵圆孔功能性关闭胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻 窒息呼吸停止或抑制肺泡扩张受阻缺氧、酸中毒表面活性物质产生↓、活性↓肺液不能被清除胎儿循环重新开放→持续性肺动脉高压组织缺氧、缺血、酸中毒↑↑不可逆性器官损伤肺血管阻力↑缺O2 PH PaO2 PaCO2 潜水反射血液再分配无氧酵解低血糖儿茶酚胺血钙心纳素抗利尿激素细胞膜钠泵钙泵钙离子内流高血糖肠血钠NEC 肾肾V血栓肾功能衰竭肾上腺脑缺O2 加重压力被动性脑血流体循环压体循环压颅内出血HIE 脑血流灌注大脑半球血流矢状旁区及其下白质受损心脏肺A压心功能受损心衰休克PFC 缺O2 加重原发性呼吸暂停(primary apnea) 缺氧初期↓呼吸加深加快↓缺氧继续↓呼吸停止、心率减慢呼吸改变肌张力存在，对刺激有反应，血压稍↑，伴有紫绀病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢复自主呼吸继发性呼吸暂停(secondary apnea) 缺氧持续↓几次喘息样呼吸↓呼吸停止肌张力消失、对刺激无反应、苍白、心率和血压持续↓此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡呼吸暂停时心率和血压的变化PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒糖代谢紊乱早期儿茶酚胺及高血糖素释放↑→血糖正常或↑继之糖原耗竭血糖↓高胆红素血症胆红素与白蛋白结合↓、肝酶活力↓→未结合胆红素↑低钠血症　心钠素、抗利尿激素分泌异常→稀释性低钠低钙血症　钙通道开放、钙泵失灵→钙内流血液生化和代谢改变临床表现胎儿宫内窒息新生儿窒息多脏器受损症状宫内窒息新生儿窒息皮肤颜色（appearance ）心率（pulse ）对刺激反应（grimace ）肌张力（activity ）呼吸（respiration ）正常，哭声响有、不规则无呼吸四肢活动四肢略屈曲松弛肌张力哭，喷嚏有些动作，如：皱眉无反应弹足底或插鼻管反应>100 <100 无心率（次/分）全身红身体红、四肢青紫青紫和苍白皮肤颜色2 1 0 评分体征传统窒息分度单独的Apgar 评分不应作为评估低氧或产时窒息以及神经系统预后的唯一指标，尤其是早产儿或存在其他严重疾病时。目前国内外多数学者观点脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，pH ＜7 Apgar 评分0～3分，并且持续时间＞5分钟有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低多脏器受损Committee on Fetus and Newborn,American Academy of Pediatrics,and Committee on Obstetric Practice,American College of Obstetricians and Gynecologists.Use and abuse of the Apgar score.Pediatrics,1996,98(1):141-142 中枢神经系统→缺氧缺血性脑病颅内出血呼吸系统→羊水或胎粪吸入综合征肺出血急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征多脏器受损症状6 版第