胸腔积液中山大学附属一院张孔教授胸积液胸水循环机制1. 以往的认识：流体静水压，胶体渗透压-的压力差2. 新认识：主要由壁层间皮细胞淋巴微孔重吸收病因和发病机制1. 胸膜毛细血管内静水压升高：漏出液2. 胸膜通透性增加：渗出液3. 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低4. 壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管炎5. 损伤：临床表现：一. 症状:发热、胸痛、咳嗽、呼吸困难、心衰表现二. 体征：1.局部体征：胸膜摩擦音、摩擦感2.肺外体征：胰腺炎、类风湿、心脏病、肝脏病辅助检查一. 诊断性穿刺检查：1. 外观与细胞：外观比重WBC  渗出液：草黄色易凝固>1.018  >500X106/L  漏出液：透明不凝固<1.016~1.018 < 100X106/L  脓胸：脓性混浊10000X106/L  RBC>100X109/L：损伤、肿瘤、肺梗死2. PH：对感染的价值优于GS 正常7.6，结核、恶性胸腔积液、类风湿病均可下降<7.0：脓胸、食管破裂3. 病原体：4. GS：正常与血中GS相近<3.3mmol/L：TB，肿瘤，SLE，脓胸，类风湿5. 蛋白质：渗出液：>30g/L，胸水/血清>0.5 漏出液：<30g/L，胸水/血清<0.5 6. 类脂：乳糜胸呈乳状（离心后不沉淀），甘油三脂>1.24mmol/L，脂蛋白电泳可见乳糜颗粒7. 酶:(1)LDH：渗出液>200u/L，胸水/血清>0.6  >500u/L：恶性肿瘤、并发细菌感染(2)腺苷脱氨酶（ADA）：结核>45u/L 8. 肿瘤标志物：胸水CEA>20ug/L 胸水/血清CEA>1 9. 免疫学检验：结核：T淋巴细胞、CD4  SLE、类风湿：补体C3↓与C4 ↓、免疫复合物↑、抗核抗体滴度1：160 以上二. 影像学检查：X线、CT 三. 超声检查：四. 胸膜活检、胸腔镜检、肺活检诊断：1. 结核性胸膜炎2. 类肺炎性胸积液、脓胸3. 恶性胸腔积液4.结缔组织病与风湿疾病性胸腔积液治疗：一. 对因治疗：1. 抗结核治疗：糖皮质激素治疗的基本原则: 剂量：泼尼松30mg/d 疗程：4～6周2. 抗感染治疗：3. 原发肿瘤的治疗：4. 结缔组织病与风湿疾病的治疗：二. 胸积液的处理：1. 抽液治疗：大量胸水每周2～3次，首次不超过700ml，以后每次不超过1000ml 胸膜反应的处理：2. 脓胸的处理：引流后2％碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗，然后注入抗生素、链激酶慢性脓胸：考虑外科手术3. 恶性胸腔积液的处理：化学性胸膜固定术* * 静水压+24cm H2 29cm H2O 胶体渗透压+34cm H2O  29cm H2O 29-29=0cm H2O 胸腔内压-5cm H2O 胶体渗透压+5cm H2O 静水压+30cm H2O 35cm H2O 胶体渗透压+34cm H2O 29cm H2O 35-29= 6cm H2O 脏层胸膜胸膜腔壁层胸膜*