胸痛的鉴别诊断一、病因 胸痛是急诊室常见的患者就诊原因之一，病因复杂，病情的严重程度相差很大。如延误病情，如AMI 、主动脉夹层动脉瘤等，可造成患者死亡。疼痛产生的机制: 1. 肋间神经感觉纤维2. 脊髓后根传入纤维 各种化学或物理因素支配心脏或主动脉感觉纤维,支配气管、支气管及食道的迷走神经感觉纤维3. 膈神经的感觉纤维 某一内脏与体表某一部位同受某些脊神经后根传入神经支配时，来自内脏的痛觉冲动传入大脑皮层区，除产生局部疼痛外，还可以出现相应体表的疼痛感觉--- 放射痛。胸痛的分类（一）胸壁病变 1．皮肤及皮下组织疾病（1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛；（2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2—4 周；2 ．神经系统疾病（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；（2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致；（3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根胸部肋间神经痛； （一）胸壁病变3．肌肉病变（1）外伤；（2）肌炎、皮肌炎；（3）流行性胸痛：由B组C病毒感染所致，呈流行性发病，以秋季为多，伴有高热、寒战。表现为胸、腹肌肉突发疼痛，程度剧烈，穿刀割样，肌痛呈迁徙性，最终可累及膈肌，导致呼吸困难；4 ．骨关节病变强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤。（二）胸腔脏器疾病1 ．心血管系统疾病（1）冠心病 心绞痛：主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛。心肌梗死：多为冠状动脉斑块破裂，血栓形成并阻塞血管导致心肌缺血坏死所致。（2）心脏瓣膜病  二尖瓣狭窄+脱垂，主动脉狭窄、关闭不全引起类似心肌缺血性胸痛 （三）腹腔脏器疾病1. 膈下脓肿2. 肝脓肿，肝癌3 . 胆绞痛4 . 胰腺炎5 . 消化性溃疡穿孔6. 脾梗死 （四）肩关节及其周围组织疾病 二、诊断和鉴别诊断 （一）病史 1．疼痛部位： (1). 胸壁疾病：固定、压痛； (2). 胸膜炎：位于呼吸时胸阔扩张最大的部位； (3). 心绞痛：心前区、胸骨后、左侧肩胛等； (4). 食管炎：胸骨后 2．性质：(1). 肋间神经痛：烧灼样、刺痛； (2). 肌肉痛：酸痛 (3). 骨痛：酸痛或锥痛 (4). 心绞痛：压榨样疼痛 (5). 原发性肺癌：闷痛 (6). 食管炎：烧灼痛 3．持续时间和影响因素 (1). 心绞痛：3—5 分钟,休息,含化硝酸甘油可缓解 (2). 心肌梗死：持续性 (3). 神经官能症：运动后减轻 (4). 胸膜炎：与呼吸运动有关 (5). 胸壁疾病：运动加剧、局麻后缓解4. 胸痛的伴随症状胸痛常伴有高血压和( 或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位4. 胸痛的伴随症状胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）4．胸痛的伴随症状咳嗽: 呼吸系统疾病吞咽困难,胸骨后烧灼感: 食管疾病咯血:肺梗死、肺癌发热:感染性疾病5．其他病史长期卧床，冠心病，高血压等6. 既往史有无类是胸痛发作史或其他系统病史（二）体检 一般情况:  T 、P 、R 、Bp 望：皮肤、包块、畸形触：压痛、胸膜摩擦感叩：叩痛、气胸、胸腔积液、心界大小听：呼吸音、心脏杂音(三)、实验室及特殊检查 1．一般化验：WBC ，淋巴细胞2 ．特殊检查（1）胸片（2）心电图:常规12 导联（必要时18 导联）对ECG 无明显变化的胸痛-血清标志物检查\运动平板\UCG\ 核素检查(50%AMI 的ECG 无异常--- 观察期间20%AMI)-- 动态观察（3）B超（4）心脏彩超（5）CT （5）生化检查: 心肌酶及肌钙蛋白的变化 四、处理尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病动态的严密观察病情变化思路广、避免先入为主掌握全面资料，必要时请相关科室会诊作好沟通解释工作四、处理 诊断不清时一定要写待查，查体要写清麦氏点，莫非氏，肝区有否叩痛，有否胸膜磨檫音忌用强镇静剂、镇痛剂记得下病危危重症指征  　凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危急状态，需立即给氧、心电监护、即开放静脉参考资料1. http://www.book118.com 2.http://www.book118.com.net 3. http://www.book118.com.cn 4. 世界急危重病医学杂志5. 中华放射学杂志6. 《内科学》第五版《外科学》第五版* * 1．心血管系统疾病（3）急性心包炎：剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；HR 增快；ECG :ST 段抬高，血沉快等；（4）先天性心血管疾病：肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等（5）主动脉夹层动脉瘤： 主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间形成血肿，撕裂样疼痛、心前区、背部、腰部、有高血压，可出现休克；及一侧桡动脉波动减弱或消失，CT 、MRI 可确诊。 1．心血管系统疾病（6) 心肌病可因心肌组织相对供血不足而致胸痛（7）肺动脉疾病  ①肺栓塞和肺梗死：外周静脉或心内血栓脱落后阻塞肺动脉导致肺缺血缺氧而引起胸痛，表现为突发呼吸困难、胸痛、紫绀、咳嗽、咯血等；  ②肺动脉高压：Po2 下降，冠脉灌注下降，心绞痛发作。（8）神经官能症：如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效。2．呼吸系统疾病特点：①胸痛因呼吸和咳嗽加剧；②局部无压痛；③咳嗽；④原发病症状和体征；⑤X 线检查多可提示病变。2．呼吸系统疾病（1）胸膜疾病 ①胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛；部分听诊有胸膜摩擦音 ②胸膜肿瘤：间皮瘤 ③自发性气胸、血胸、血气胸（2）气管、支气管疾病  支气管炎，支气管肿瘤 （3）肺部疾病：炎症、结核、肿瘤3．食管疾病包括返流性食管炎食管裂孔疝食管憩室4．纵隔肿瘤：压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等。*