胸痛的鉴别诊断及处理原则胸痛的鉴别诊断与诊治流程马文敏解放军306 医院干部病房病　因多见至少有30 种疾病胸痛或胸部不适占急诊20 ％-30 ％。急诊：>50 ％心血管疾病( 急性心肌梗死AMI 、不稳定心绞痛UA 、肺栓塞PE 、心力衰竭HF ）门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患其他疾病自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病流行病学重要性危及生命的胸痛急性冠脉综合症(ACS) 　不稳定心绞痛（UA ）　急性ST 段抬高的心梗（STEMI ）　非ST 段抬高的心梗（NSTEMI ）肺栓塞(PE) 急性主动脉夹层( 气胸)  如何命中目标直觉重点排除逐一扫描猜测确定与排除明确病例特点特征部位、范围性质、放散时间（发作和持续）诱因、加重及缓解因素规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹) 与活动、呼吸的关系既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理确定与排除查体皮肤：皮肤苍白、发汗心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音血管：颈静脉怒张、脉搏神经系统：运动异常。确定与排除重要的辅助检查必查：心电图、胸片有目的：B超、CT （高速CT 胸痛三联冠脉造影肺动脉造影主动脉造影）、MRI 确定与排除重要的辅助检验心肌酶及标记物（注意时间特征）　肌红蛋白（3-6hr 除外心肌梗死）　肌钙蛋白及CK-MB （>7hr 阴性预测性高，TnT 与TnI 对诊断AMI 的特异性与敏感性较高）血常规及血型凝血功能确定与排除建立重点排除疾病组逐个排除，必要时增加特殊检查　　胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏大血管＼腹部＼膈下病变考察确诊条件，必要时增加检查确诊重要的症状、体征胸部压榨感伴呼吸困难：ACS 、PE 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI 胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血和/心脏骤停：PE 突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽：急性主动脉夹层重要的症状、体征突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难：气胸呼吸困难：心力衰竭呼吸困难＆发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎上腹部不适＆胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反流性疾病急性冠脉综合症（ACS ）1. 位于胸骨后2. 劳累诱发3. 休息和/含服硝酸甘油后缓解典型的心绞痛　3 个特点　非典型的心绞痛　　2个特点非心绞痛　　　　　1个特点急性冠脉综合症（ACS ）心肌梗死预测因素年龄>60 岁、男性、有心梗病史。胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有：年龄>60 岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病／心衰病史的患者应密切随访。ACS 可能性危险分层肺栓塞症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。血检验：检测D-dimer 在低危患者中有意义。螺旋CT ：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。肺动脉造影：临床诊断PE 的金标准。肺栓塞(PE) 总分>6 分高度;  2-6 分中度;  <2 分低度肺栓塞(PE) 总分≥9 分高度；5-8 分中度；≤4 分低度肺栓塞(PE) 主动脉夹层70 岁以上的男性占75 ％危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner 综合症、长期高血压高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90 ％），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失主动脉夹层查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg ，主动脉反流等10 ％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。没有单一的发现可以排除主动脉夹层突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96 ％的病例。自发性气胸胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音胸片：立位可明确诊断。胸痛“快速通道”5 个关键部分患者家庭医生急诊调度中心急救车救护医院胸痛“快速通道”5 个关键部分患者：开通AMI 患者的梗死相关动脉具有时间依赖性，开始灌注越早，再灌注获益越大。症状的严重性、年龄、性别、社会以及教育状况对胸痛患者延迟寻求治疗存在影响。50 ％的心肌梗死与冠心病死亡出现于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周动脉疾病以及脑卒中病史的患者是出现冠心病死亡的高危人群，这些患者是宣教的重点。对公众进行健康教育十分重要。内容包括：出现预示可能为冠状动脉事件症状时的正确处理方式。胸痛“快速通道”5 个关键部分家庭医生根据医疗记录与简单的检查做出诊断，当突发的症状及体征提示病情较重时，在转诊前已经采取了口服阿司匹林、缓解疼痛、减轻焦虑、稳定血液动力学及电生理紊乱等治疗措施如果患者不能在30’内到达医院，有必要进行院前的容栓。胸痛“快速通道”5 个关键部分急诊调度中心(正确处理急诊呼叫) 确定症状的轻重程度确定急诊调度的先后次序电话通知有关医疗机构必要时通知医疗机构准备进行心肺复苏胸痛“快速通道”5 个关键部分急救车救护稳定病情，建立初步诊断立即开始治疗以缓解症状预防并发症入院前的ECG 降低院内延迟指导入院前的治疗胸痛“快速通道”5 个关键部分医院急诊室5分钟内心电图检查，缓解疼痛，稳定血流动力学，如果ST 段变化提示患者为Q波心肌梗死，应在30 分钟内开始容栓治疗。如果怀疑急性冠脉综合症，尽可能口服阿司匹林并在急诊室开始使用低分子肝素，入院时应采血监测肌钙蛋白T或者I，以及CK-MB ，有利于对患者进行危险分层评估。小结胸痛乃常见症状，心血管急诊占较大比例危及生命的胸痛：ACS 、肺栓塞、急性主动脉夹层、气胸鉴别诊断：临床特点＋重要辅助检查检验四种危重症胸痛的诊断要点胸痛“快速通道”5 个关键部分结束* * 26 18 19 16 其他8 5 5 11 精神疾患6 3 6 5 胃肠疾病5 4 4 4 肺源性14 5 6 43 骨骼与肌肉45 69 60 20 心源性急诊室（％）救护车（％）急救调度中心（％）家庭医生（％）病因正常正常TnT/TnI 升高、CK-MB 升高血清心标志物T波平坦/以R波为主的导联T波倒置；正常心电图固定的Q波，未证实为新发的ST 段或T波改变新发或可能为新发暂时性ST 段偏移>0.05mv 或T波倒置>0.2mv 心电图触摸诱发胸部不适心脏外血管疾病新发暂时性二尖瓣返流、低血压、出汗、肺水肿或肺部罗音查体可能的缺血症状：近期应用可卡因主要症状胸部或左上肢疼痛或不适，年龄>50 岁主要症状:胸部或左上肢疼痛，既往证实的心绞痛再发，已知冠心病史，包括AMI 病史低度可能中度可能高度可能评价项目临床表现1.5 深静脉血栓形成(DVT) /PE 病史1 咯血1 癌症3 与其他诊断相比，很可能为肺栓塞3 DVT 临床症状和体征1.5 4W 内运动减少/外科手术1.5 HR>100 次/分钟评分项目Wells 评分GENEVA 评分1 1 胸片肺不张膈抬高1 2 年龄( 岁)  60-79 ≥80 3 制动4 3 2 1 PaO2  <6.5 (mmHg) 6.5-7.99  8.0-9.49  9.5-10.99 1 HR>100 次/分钟2 1 PaCO2 <4.8 (mmHg) 4.8-5.2 2 PE/DVT 史评分项目评分项目评价PE 可能诊断策略D-dimer －＋下肢静脉超声＋－螺旋CT ＋治疗－低中危险高危险肺动脉造影鉴别诊断*