休克的诊断和治疗北京世纪坛医院ICU 陈炜休克定义: 休克是人体受到各种有害因素侵袭后，出现心排量不足,有效循环血量明显减少或周围血流分布异常引起周围组织器官的灌注不足，氧输送不能满足组织代谢需要,导致组织缺氧,代谢障碍和细胞受损的临床综合征。休克历史与发展: 休克作为一种综合征的命名来描述循环功能衰竭的发生发展过程,应用于临床已经有远久的历史,从1773 年法国医生LaDran-SHOCK 对枪伤的结果认识到一战的士兵在战场上出现以创伤和失血为主要原因及表现的征候群,到二战的Moore 等人的”沼泽和溪流”学说,为休克理论奠定了基础,以致从微循环水平认识休克(朝鲜战争和越南战争发现的创伤性肾衰和休克肺)以及发展到今天的从休克与多器官功能不全综合征的相互关系及从分子水平去探讨休克的机理和治疗的可能方法,人们对休克的认识走过了一个漫长的过程. 休克的病理生理一. 有效循环血容量不足1 、心脏排血功能障碍2 、血容量不足3 、血管床容积增加二. 周围循环阻力改变休克的病理生理三. 微循环变化: 1. 早期--- 微动脉、微静脉收缩，血管自律运动增强；2. 失代偿期--- 血管自律运动消失，对儿茶酚胺反应下降，血流淤滞，渗出到血管外；3. 不可逆期--- 失代偿期继续发展，进入难治期休克的病理生理四. 血液流变学障碍与弥漫性血管内凝血休克的病理生理五. 代谢改变：组织细胞缺血缺氧, 酸性代谢物增加,　使血管对儿茶酚胺等反应下降，血管通透性增加，渗出增加，对心肌抑制. 休克的病理生理六. 细胞代谢功能改变：1. 内毒素以及微循环障碍2. 内皮细胞损伤3. 白细胞附壁，红细胞与血小板聚集休克的病理生理重要器官的的继发性损害: 1 、心脏:心肌损害,心肌局灶性坏死,心功能受损2 、肺脏:肺间质水肿,肺泡塌陷致局限性肺不张3 、肾:肾小球滤过率下降,皮质肾小管缺血坏死4 、脑:继发性脑水肿,颅内压升高5 、肝:肝坏死,解毒代谢能力下降,内毒素血症6 、胃肠:黏膜屏障功能受损,肠道细菌毒素移位最后导致多器官功能衰竭休克的病理分期代偿期失代偿期不可逆期实际上休克的病理进展过程是渐进的,连续的,无法绝对分割的. 休克的临床分期休克早期休克中期休克晚期休克早期表现：在原发病症状和体征为主情况下，出现轻度兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，精神紧张，皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率加快，呼吸频率增加，脉细速，血压尚正常，甚至稍高或稍低，脉压缩小，尿量减少。（一旦血压降低往往已非早期）此时开始针对休克治疗,多能收到良好的效果. 休克中期表现：患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，四肢温度降低，心音低钝，脉细数而弱，血压低于80mmHg, 或测不出，脉压小于20mmHg, 皮肤湿冷发花，尿少或无尿；如原有高热病人体温骤降，大汗，血压骤降，意识由清晰转为模糊，亦提示休克进入中期;亦可谓是休克典型的表现期,此时临床给于紧急的循环功能支持,迅速恢复组织灌注和维持器官功能,病人有恢复的可能. 休克晚期表现：DIC 和多器官功能衰竭1 、DIC 2 、急性肾功能衰竭3 、急性心功能衰竭4 、急性呼吸衰竭5 、其他表现：脑＼消化道＼肝休克的分类根据血流动力学分类: 低血容量性休克血管扩张性休克心源性休克根据病因分类: 低血容量性心源性感染性过敏性神经性梗阻性创伤性低血容量性休克常见原因:最具代表性的低血容量休克即急性失血－－严重创伤、骨折等所致的外出血和内脏出血，急性胃黏膜病变，溃疡、食道静脉曲张、或动脉瘤破裂等，　呼吸道出血，泌尿道出血，妇科出血，腹腔＼腹膜后＼纵隔＼应用抗凝剂后;其次是非出血性如大量的呕吐,腹泻,高热及过度利尿. 低血容量性休克出血性休克:多表现为冷休克（低排高阻）20-25% 以上的循环容量急性丢失突出的表现特点是５P---- 皮肤苍白pallor 冷汗perspiration 虚脱prostration 脉搏细弱pulselessness 　呼吸困难dyspnea 显性失血与隐性失血隐性失血：脾破裂、肝癌自发破裂、异位妊娠破裂，或未排出体外的消化道出血显性失血易诊断血容量不足误以为心衰出血量的临床估计休克指数＝脉搏／收缩压（mmHg ）　正常值0.54 　休克指数１时失血量约为循环量23%( 成人1000ml) 　休克指数1.5 时失血量约为循环量33%( 成人1500ml) 休克指数2时失血量约为循环量43%( 成人2000ml) 入院时收缩压＜80 ｍｍＨｇ时，提示失血量＞1500ml 单侧股骨非开放骨折，500-1000ml 典型骨盆骨折无尿路损伤时，1000-1500ml 腕骨及胫骨骨折，估计350-500ml 低血容量性休克非出血因素：丧失的实质机制液体从体表丧失温度或化学损伤液体隐匿于腹膜腔胃肠道穿孔或胰腺炎后弥漫腹膜炎液体流注于胃肠道或肠梗阻或胃肠炎引起的呕吐腹泻　　　　　　　　　　胃肠道丧失过多的肾性液体丧失糖尿病或尿崩症、肾上腺功能不全、肾损害多尿期及长期利尿剂血管内液体流向血管外间隙缺氧后继发的血管通透性增加补充血容量后反应通过神志＼皮肤粘膜色泽＼四肢＼呼吸＼脉搏或心率＼血压＼尿量　等判断　如果补充血容量后血压不升，加升压药，同时判断是否仍有出血血管扩张性休克容量血管扩张后血管内容量相对不足：严重的大脑损伤或出血（神经源性休克），服用某种药物或毒物所致(过敏性休克)；阻力血管扩张及动静脉分流增加:感染性休克；　　　　感染性休克　　　　　早期表现为暖休克(高排低阻) 晚期表现为冷休克(低排高阻) 感染患者有下列情况需注意发生休克：年老体衰与年幼者. 原患白血病、恶性肿瘤、肝硬化、糖尿病、尿毒症、烧伤等严重疾病者. 长期应用皮质激素等免疫抑制剂者. 感染严重者肺炎累积多叶、菌痢高热神志不清败血症反复寒战持续高热和体温骤降等. 心源性休克心排量相对或绝对减少可导致休克原因：心源性休克与梗阻性休克鉴别：1. 流出道受阻:急性肺动脉栓塞＼急性心包填塞＼主动脉夹层破裂＼急性肺动脉高压2. 静脉回流: 张力性气胸\ PEEP\ 正压通气休克的诊断作为临床综合征－休克的诊断包括四个方面的内容: 1. 明确导致休克的原因2. 一定程度的血压下降3. 组织微循环灌注不良4. 组织缺氧的表现,器官功能的改变休克的诊断诊断条件：１）发生休克的病因. ２）意识异常.３）脉搏快超过１００次／分钟. ４）四肢湿冷胸骨部位皮肤指压阳性＼皮肤发花＼粘膜苍白紫绀，尿量小于１７ml/h 或无尿. ５）收缩压小于８０mmHg. 6 ）脉压小于２０mmHg. ７）原有高血压者收缩压较远有水平下降３０％以上. 　凡符合１），以及２）３）４）中的两项，和５）６）７）中的一项者，即可诊断．休克的诊断精神状态和皮肤温度色泽: 临床判断即可心率和血压：ＨＲ变化较ＢＰ变化敏感，目前的袖带法不适宜休克病人，它与动脉直接测压相差高３０－５０ｍｍＨｇ，心电监测的金指标是１２导联标准．尿量：反映内脏血流灌注水平，无尿或少尿提示有效血容量不足，与ＨＲ和ＢＰ结合考虑．血乳酸水平：是休克判断组织灌注损伤，氧合好坏的关键指标;可作为评价疾病严重程度及预后的指标之一,>4mmol/l, 病死率达80%. 休克的诊断中心静脉压监测（ＣＶＰ）：＜６ｃｍＨＯ２提示血容量不足，＞１５ｃｍＨＯ２提示心功能不全或肺血管阻力增高，受多种因素影响；肺动脉漂浮（ＳＷＡＮ－ＧＡＮＺ）导管监测：ＰＡＰ／ＰＣＷＰ／ＳＶ／ＣＯ／ＣＩ，仍是目前监测血流动力学的金指标ＰＩＣＣＯ　监测：经肺热稀释技术（ＣＯ／ＣＩ，ＧＥＤＶ，ＩＴＢＶ，ＥＶＬＷ／ＥＶＬＷＩ）动脉脉搏轮廓分析技术（ＰＣＣＯ／ＳＶＲ／ＳＶＶ）可以较准确地反映心脏前负荷及肺水肿状态，明显优于ＰＡＷＰ和ＣＶＰ等压力指标休克的诊断无创心排血量检测（ＩＣＧ）：胸腔阻抗法　可连续，同步测量ＨＲ／ＭＡＰ／ＣＯ／ＣＩ／ＳＶ／ＳＶＲ及胸部体液容量等与有创监测近似的信息．ＵＳＣＯＭ－ＣＷ　Ｄｏｐｐｌｅｒ：利用连续波多普勒超声定量测定ＳＶ／ＳＶＩ，ＣＯ／ＣＩ，ＨＲ／ＥＴ／ＳＶＲ／ＶＰＫ等指标，以反映左右心脏功能．平均循环充盈压力(MCFP) : 约70% 的血量存在于静脉和小静脉里,这部分容量形成的压力即MCFP, 它与CVP 的压力梯度是静脉回流的驱动力,它的高低间接反映了心输出量. 休克的诊断氧动力学监测：　　１．经皮氧张力（ＰｔＯ２）或脉搏血氧饱和度（ＳｐＯ２）　　２．经皮二氧化碳张力（ＰｔＣＯ２）3. 动脉氧分压(PaO2): <30mmHg, 组织处于无氧状态4. 动脉二氧化碳分压(PaCO2)>60mmHg, 吸纯氧仍无改善,则可能是ARDS 的先兆; 　　３．混合静脉血氧饱和度（ＳｖＯ２）：反映组织灌注状态和组织氧供需平衡的重要指标；　　４．氧输送量／氧耗量（ＤＯ２／ＶＯ２）　　５．胃黏膜ＰＨ值（ＰＨｉ）：反映胃肠黏膜内组织氧合和循环状态的技术；其＜７．３５　死亡率高休克的治疗尽快诊断可引起休克的疾病并及时予以治疗---- 是防止休克的最有效措施一定依据休克的特点去判断，早期、及时给予预防措施休克的治疗基本原则：治疗开始越早越好，最好在血压降低出现前,紧急判断指标有神志/尿量/甲床再充盈速度/血乳酸/中心静脉或混合静脉血氧饱和度/血PH 值等的动态变化即可表明休克的存在. 对不同类型的休克，在不同阶段要针对当时的病理生理变化给与适当的处理：补充血容量、增强心肌收缩力、解除或增加周围血管阻力、消除微循环淤滞及纠正酸中毒原则. 3 ．密切观察患者，尤其注意中枢神经系统、心、肺、肾功能的改变情况。随时调整用药,并给与持续器官功能支持. 4 ．在紧急处理休克的同时（升压和补液是最基本的），积极治疗原发病. 休克的治疗目的：改善全身组织的血流灌注，恢复并维护正常的代谢和脏器功能，不是单纯的提升血压。综合判断休克状态。休克的治疗判断休克状态：血压80/50mmHg ，患者四肢温暖、脉压正常、皮肤红润不紫、尿量正常，提示微循环和组织灌注情况尚好收缩压超过90mmHg ，但脉压低、四肢冰冷、皮肤苍白、尿量少，提示微循环和组织灌注情况不佳。组织灌流判断观察项目　　　　　　　　　灌流好　　　　　　　　　　灌流差　唇与口黏膜　　　　　　　　红润　　　　　　　　　　　　灰白压唇试验　　　　　　　　苍白区消失快　　　　　　　　消失慢皮肤表现　　　　　　　温＼干燥无紫绀　　　　　灰白湿冷紫绀斑纹皮肤血管充盈试验　　　指压胸骨前区苍白消失快　　　　　慢肢端温度　　　　　　　温暖　　　　　　　　　　　　　　厥冷指甲　　　　　　　　　微红