休克概论南京总医院汤山创伤急救中心葛志文休克的定义机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个多种病因引起的综合征。休克的本质和特征本质：氧供不足和需求增加特征：产生炎症介质分类1. 低血容量性2. 感染性3. 心源性4. 过敏性5. 神经性临床表现诊断遇到严重损伤、大量出血、重度感染以及过敏病人和有心脏病史，应想到并发休克的可能临床观察中，对于有出汗、兴奋、心率快、脉压差小或尿少等症状，应疑有休克若病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至90mmHg 以下及尿少，则病人进入休克抑制期休克的一般监测1. 精神状态2. 皮肤温度、色泽3. 血压4. 脉率5. 尿量休克的特殊监测1. 中心静脉压2. 肺毛细血管楔压3. 心排出量4. 动脉血气分析5. 动脉血乳酸盐测定6. 胃肠道内PH 7.DIC 的检测一、一般紧急治疗如创伤制动、大出血止血、保证呼吸道通畅等；休克体位（头和躯干抬高20°-30° ，下肢抬高15°-20° 体位）建立静脉通路，维持血压吸氧、保温二、补充血容量首先采用晶体液和人工胶体液体复苏，必要时进行成分输血在连续监测动脉血压、尿量和CVP 的基础上，结合病人皮肤温度、末梢循环、脉搏幅度及毛细血管充盈时间等微循环情况，判断补充血容量的效果三、积极处理原发病外科疾病引起的休克，多存在需手术处理的原发病变，如内脏大出血的控制、坏死肠袢切除、消化道穿孔修补和脓液引流等在尽快恢复有效循环血量后，及时施行手术，但有的情况下，应在积极抗休克的同时进行手术，以免延误抢救时机四、纠正酸碱平衡失调目前对酸碱平衡的处理多主张宁酸勿碱，酸性环境能增加氧气与血红蛋白的解离从而增加向组织释氧，对复苏有利使用碱性药物须首先保证呼吸功能完整，否则会导致CO2 潴留和继发性呼吸性酸中毒五、血管活性药物的应用在充分容量复苏的前提下需应用血管活物，以维持脏器灌注压。理想的血管活性药物应能迅速提高血压，改善心脏和脑灌注，又能改善肾和胃肠道等内脏器官血流灌注。5.1 血管收缩剂：多巴胺α、大剂量>15ug/(min·kg) 增加外周血管阻力β1 、多巴胺受体作用，小剂量<10ug/(min·kg) 增强心肌收缩力和增加CO ，并扩张肾和胃肠等内脏血管抗休克时主要取其强心和扩张内脏血管的作用，宜小剂量，为提高血压，可将小剂量多巴胺与其他缩血管药物合用，而不增加多巴胺剂量。5.1 血管收缩剂：多巴酚丁胺对心肌的正性肌力作用较多巴胺强，能增加CO ，降低PCWP ，改善心泵功能。常用量：2.5-10ug/(min·kg) 去甲肾上腺素与多巴酚丁胺联合应用是治疗感染性休克最理想的血管活性药物通过兴奋β受体增加心排出量和氧输送，改善肠道灌注，也明显降低动脉血乳酸水平5.1 血管收缩剂：去甲肾上腺素以兴奋α受体为主、轻度兴奋β受体，能兴奋心肌，收缩血管，升高血压及增加冠状动脉血流量，作用时间短常用量：0.5-2mg 加入5% 葡萄糖溶液100ml 内静脉滴注5.1 血管收缩剂：间羟胺（阿拉明）间接兴奋α、β受体，对心脏和血管的作用同去甲肾上腺素，但作用较弱，维持约30 分钟常用量：2-10mg 肌注或2-5mg 静注；也可用10-20mg 加入5% 葡萄糖溶液100ml 内静滴5.1 血管收缩剂：异丙肾上腺素能增强心肌收缩和提高心率的β受体兴奋剂常用剂量：0.1-0.2mg 溶于100ml 输液中。因对心肌有强大收缩作用和容易发生心律失常，不能用于心源性休克5.2 血管扩张剂：α受体阻滞剂能解除去甲肾上腺素所引起的小血管收缩和微循环瘀滞并增强左室收缩力酚妥拉明：0.1-0.5mg/kg 加于100ml 静脉输液中酚苄明：0.5-1.0mg/kg 加于5% 葡萄糖注射液或0.9% 氯化钠溶液200-400ml 内，1-2 小时滴完5.2 血管扩张剂：抗胆碱能药物阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱临床上较多用于休克治疗的是山莨菪碱（人工合成品为654-2 ）常用剂量：10mg, 每15 分钟一次，静注5.3 强心药包括兴奋α和β肾上腺素能受体兼有强心功能的药物：多巴胺和多巴酚丁胺西地兰：在中心静脉压监测下，输液量已充分但动脉压仍低而其中心动脉压显示已达1.47kpa(15cmH2O) 以上时，可经静注西地兰行快速洋地黄化(0.8mg), 首次剂量0.4mg 缓慢静注，有效时可再给维持量六、治疗DIC 改善微循环对诊断明确的DIC ，可用肝素抗凝，一般1.0mg/kg,6 小时一次，成人首次可用10000U 有时可用抗纤溶药如：氨甲苯酸、氨基己酸抗血小板粘附和聚集：阿司匹林、潘生丁和小分子右旋糖酐谢谢* * 40 以上(1600ml 以上) 尿少或无表浅静脉塌陷，毛细血管充盈非常迟缓收缩压在70mmHg 以下或测不到速而细弱或不清厥冷显著苍白非常模糊，甚至昏迷重度20%-40% （800-1600ml ）尿少表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓收缩压90-70mmHg , 脉压小100-200 次/分发冷苍白很口渴尚清，表情淡漠中度20% 以下（800ml ）以下正常正常收正常或稍升高，舒增高，脉压缩小100 次/分以下正常开始苍白口渴清楚，伴有痛苦表情，精神紧张轻度休克代偿期休克抑制期失血量尿量血管血压脉搏温度色泽口渴神志程度分期*