心血管病合理用药的常  见原则及其误区分析中国协和医科大学中国医学科学院阜外心血管病医院顼志敏Xu Zhimin 临床规范用药的前提动态比较性诊断发病与未发病时比较有症状与无症状以前与现在药前与药后术前与术后可比性、动态性、量化性临床规范用药的基础科学评估CHD 病情危险分层：症、征、检查临床证据冠脉、心脏形态循环、机械、电学功能发病危险因素社会、心理因素临床规范用药的依据科学循证、个性策划侦察—线索观察律师—求证鉴别法官—判案诊断司法—执行治疗督法—监督预防临床规范用药的核心规范、合理循证医学—方向、路径临床经验—具体、个性患者倾向—顺从、配合循证指导临床试验---- 科学指南---- 临床实决策践---- 防治效果* * 药物治疗PCI CABG CHD 防治层次CHD 一级预防CHD 二级预防临床用药的常用原则（1）明确目标、推行全面达标性治疗（1）分清楚大、小目标大目标:预后或终点目标小目标:中间或阶段性目标（2）预后目标应与阶段目标相一致（3）预后目标应高于阶段目标临床用药的常见误区分析（1）盲目给药、主次不清（1）不以指南选药，反据教科书、基础研究或个人经验用尚未公认的疗法（2）缺乏目标与方向，故缺乏临床治疗的准入机制建议：学术委员会（IRB ）和伦理委员会（EC ），不但给临床研究把关，而且还要指导临床规范医疗临床用药的常用原则（2）科学评估、危险分层、个性化用药（1）患者诊断的证据是否充足（2）缺血或坏死性病变，对病人影响：心功、心电、病情及危险性（3）各种危险因素及其控制情况（4）诱因及生活方式。临床用药的常见误区分析（2）依据不足、滥用药物（1）诊断不正确（2）病情评估不准确（3）选药缺乏循证医学指南的证据，沿用已不多用的老药（4）用药的针对性不强临床用药的常用原则（3）合理选择药物的种类效应与个药效应同类药物的共性：类效应(class effect)  不同的个药效应（drug effect ）临床用药的常见误区分析（3）片面用药、配伍不当，效率低下如，高血压、高血脂、高血糖：（1）只使中间指标达标，如血脂、血糖、血压；（2）忘记最高目标为延长生命、改善生活质量；（3）未有效保护靶器官，并贯穿用药的全过程。应该：选药合适、使用及时、剂量适当、一药多效临床用药的常用原则（4）选择合适的药物剂量（1）病人的个体差异（2）药物的个体化特点（3）合用药物时，剂量需要调整（4）有时药物浓度还受食物影响（5）要避免耐药性（6）药物代谢时间动力学及其剂型差异临床用药的常见误区分析（4）用药不连续、调药非动态、未适应病情的快速多变如心衰或合并严重低氧血症时：（1）若面罩吸氧疗效不佳时，血动学不稳，担心“辅助呼吸增加胸压”，未及时用呼吸机，可能低氧恶化；（2）担心“静脉与口服合用副作叠加”，故在用静脉药“滴定”时，不合用口服药；（3）平稳后未能个性化摸索方案，未尽快达标，静脉及口服药等环节衔接不好，未能不断调整、平稳过渡，长期维效。临床用药的常用原则（5）药物相互作用及其与非物疗法的配合合理用药原则：（1）疗效应该协同（1+1>2 ）或相加(1+1=2); 至少(1+1>1) （2）副作用互相抵消或减弱；（3）用药风险与费用不增加；（4）方便，易维持，患者的顺从性好临床用药的常见误区分析（5）剂量不合适、未体现出个体化的原则个体化倾向较大的药物，用药剂量未因人、因时、因病情变化而异。如，Beta 阻滞剂：起始剂量过小或过大，未以适当速度将剂量滴定（titration ）至目标量应：据病情定起始量，如UAP ：正用较大量、中青年患者、心功尚可，急需尽快使血压、心率达标临床用药的常用原则（6）药物与非药物密切配合，优势互补(1 ）既要掌握适应证，更应避免其禁忌症(2 ）药物与其他疗法之间的主、配角地位随时转换，应抓主要、兼顾一般(3 ）综合评价效/险和效/价比值(4 ）将指南与病人的具体情况相结合，还应良好沟通和互动，使疗效最大化。(5 ）长期坚持以下结合：治疗与预防，药物与非药物，治疗与改善生活方式，生理与心理疗法分工协作，分层防治，防治保康，全面获益临床用药的常见误区分析（6）用药速度、浓度不适当、血药浓度欠稳态用药速度、加药间隔及辅助用药等不合适：（1）某些抗心律失常的药物（2）用药间隔不适当过长：擅自隔日服药（3）静脉刺激影响用药，但可经深静脉输液，长套管，同开2静脉、滴速减半临床用药的常见误区分析（7）从科学指南到医疗实践中存在缺口（1）未理解灰色区域和限制性，指南执行不力或过分机械照搬（2）不知：如何落实临床指南，尚须填补缺口：理论-- 实践，知识-- 行为，成果-- 生产力科学临床决策、规范医疗实践是填补缺口的关键桥梁CHD 二级预防始于入院合理治疗是预防的重要措施防治结合是控制CHD 上升的主要战略.临床规范用药的艺术性—连续、流畅UAP 滴定（Titration) 疗法：抗凝、缺血小板抗缺血、抗危险因素抗炎症？临床规范用药疗效质控--- 治疗评估①缺血：症、征、ECG 、核素②心功能：机械：舒缩；电：心律失常③危险因素④治疗决策：循证肯定效益/ 风险效益/ 价格临床规范用药现存问题1  只治不防单纯用药，忽视非药物疗法过分重视或轻视介入或手术疗法三种治疗学（药物、介入、手术）之间缺乏有效配合临床规范用药现存问题2 持续发展动力：体制与管理，人、财、物评价与监测规模与效益医疗模式发展小康必须健康，形势逼人，势在必行：加强一、二级预防、防治结合，多学科、全社会联合行动，尽快逆转其不断上升趋势遵循循证医学及GCP 原则，科学决策，避免不规范医疗合理用药，保证优质、可靠、高效、安全不断提高临床药物治疗学水平谢谢