目的要求1、掌握虚劳的概念、病位、辨证要点；2 、掌握虚劳各证型的症治及方药；3 、熟悉虚劳的诊断、鉴别诊断、治疗原则、治疗大法；4 、了解虚劳的西医学相关疾病、相关检查、转归预后及临床证要点。问题? 该患者的中医诊断是什么? 该病病因病机有何特点? 该患者中医辨证属什么证型? 请说出治法及方药。一、概述1、定义：虚劳又称虚损，是指以临床两脏或多脏虚损、气血阴阳中两种或多种功能虚损为主要表现的慢性虚弱症候的总称。2、历史沿革（1）《内经》提出虚证的提纲及主要特点：提纲：《素问·通评虚实论篇》：“精气夺则虚”。主要特点：《调经论篇》谓：“阳虚则外寒，阴虚则内热”。（2）《难经》创“五损”之说：《难经·十四难》提出：“损其肺者，益其气；损其心者，调其荣卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精，此治损之法也。”（3）《金匮要略》首先提出了虚劳的病名：《金匮要略·血痹虚劳病》篇，首先提出了虚劳的病名。证治分阴虚、阳虚、阴阳两虚三类，在治法上，着重温补脾肾，并提出扶正祛邪，祛瘀生新等治法，首倡补虚不忘治实的治疗要点，创制了薯蓣丸、大黄虫丸等有名方剂。（4）《诸病源候论》提出五劳、六极、七伤并论述了各类症状：五劳——指肺劳、肝劳、心劳、脾劳、肾劳五种劳损。六极——指五脏劳损至极伤其所主而表现的气、血、筋、骨、肌、精的虚证。七伤——诸因所致的心、肝、脾、肺、肾、形、志七种劳伤。大饱伤脾；大怒气逆伤肝；强力举重，久坐湿地伤肾；形寒寒饮伤肺；忧愁思虑伤心；风雨寒暑伤形；大恐惧不节伤志。（5）金元以后医家对虚劳的证治积累了丰富的经验：①李东垣《脾胃论》重视脾胃，长于甘温补中。②朱丹溪《丹溪心法》重视肝肾，善用滋阴降火。③明代张景岳《景岳全书》对阴阳互根的理论作了深刻的阐发，在治疗肾阴虚、肾阳虚的理论及方药方面有新的发展。④汪绮石重视肺、脾、肾在虚劳中的重要性，《理虚元鉴、治虚有三本》指出：“治虚有三本，肺、脾、肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根，治肺、治脾、治肾，治虚之道毕矣。”⑤清代吴澄的《不居集》，对虚劳的资料作了比较系统的汇集整理，是研究虚劳的一部有价值的参考书。3、西医学范围：虚劳涉及的内容很广，凡禀赋不足，后天失养，病久体虚，积劳内伤，久虚不复等所致的多种以脏腑气血阴阳亏损为主要表现的病证，均属于本证的范围。如慢性呼吸系统疾病，心血管疾病、肾脏疾病、消化系疾病、营养缺乏、新陈代谢疾病、结缔组织病、血液系统疾病等系统多种慢性消耗性和功能衰退性疾病，发展至严重阶段，呈现慢性虚弱症状为主者，皆可参照本篇论治二、病因病机（二）相关检查理化检查：贫血、白血球减少、低蛋白血症等免疫功能检查、内分泌测定等四、辨证论治（一）辨证要点：1 、辨五脏气血阴阳亏虚辨证以气血阴阳为纲，五脏虚候为目气虚损者主要表现面色萎黄、神疲体倦、懒言声低、自汗、脉细；血虚损者主要表现面色不华、唇甲淡白、头晕眼花、脉细；阴虚损主要表现口干舌燥、五心烦热、盗汗、舌红苔少、脉细数；阳虚损者主要表现面色苍白、形寒肢冷、舌质淡胖有齿印、脉沉细。2 、辨清虚劳病因，分清兼次症有无重视脾肾由于脾为后天之本，是水谷、气血生化之源；肾为先天之本，寓元阴元阳，是生命的本元，所以补益脾肾在虚劳的治疗中具有比较重要的意义。有邪适当祛之扶正祛邪，补中有泻。对于虚中夹实及兼感外邪者，从辩证的关系看，祛邪亦可起到固护正气的作用，防止因邪恋而进一步损伤正气。（三）分证论治1、肺肾气阴亏虚主症：呼吸浅短难续，呼多吸少，动则尤甚，声音低怯，五心烦热，面色潮红，腰膝酸软，小便不利或小便自遗。兼症：时寒时热，畏风自汗，易感冒；形体消瘦，盗汗，干咳少痰，或喘甚，张口抬肩，冷汗淋漓，口唇紫绀。舌脉：舌质嫩红或淡胖，少苔；脉细弱或浮大无根。治法：补肺益肾，培元摄纳代表方：生脉散合大补元煎药物：人生、麦冬、五味子；山药、熟地、杜仲、枸杞、当归、山茱萸、炙甘草（人参）加减：自汗者加麻黄根、牡蛎；五心烦热，面色潮红，盗汗者者加鳖甲、地骨皮、知母、浮小麦；喘甚者加蛤蚧、鹅管石2、心脾气血不足主症：心悸怔忡，彻夜难眠，食少腹胀，大便溏薄，肌肤紫斑，齿衄、鼻衄。兼症：头晕健忘，倦怠乏力，面色萎黄，女子经少色淡或淋漓不尽。舌脉：舌质淡嫩；脉细弱。治法：健脾养心，益气补血代表方：归脾汤药物：黄芪、人参、白术；当归、龙眼；茯神、酸枣仁、远志；木香、甘草加减：大便溏薄者加山药、苡仁、砂仁；肌肤紫斑，齿衄、鼻衄者，加仙鹤草、三七、藉节；女性月经不止者加柴胡、升麻、蒲黄等。3、肝肾精血不足主症：头晕目眩，面色不华，胸胁隐痛，筋脉拘急，形体消瘦，发落齿摇，腰酸耳鸣。兼症：肢体麻木，肌肤枯糙，足痿无力；妇女月经不调甚至闭经；男子精少不育或遗精早泄。舌脉：舌质淡红，苔薄；脉沉细而弱。治法：补益肝肾，养血填精代表方：河车大造丸药物：紫河车、人参；当归、生地、龟板；杜仲、牛膝、天冬、麦冬、五味子加减：形体消瘦，发落齿摇，腰酸耳鸣者，加鹿茸、海狗肾、虫草、淫羊藿；肢体麻木，肌肤枯糙，筋脉拘急者，加木瓜、白蒺藜；男生遗精者加芡实、金樱子；神疲乏力者加黄芪、党参、白术；胸胁疼痛者加郁金、香附。4、脾肾阳虚主症：畏寒肢冷，腰膝酸软或脘腹冷痛，久泻久痢或五更泄泻，面浮肢肿。兼症：面色苍白，形神衰惫，纳少，小便不利。舌脉：舌质淡胖有齿痕，苔白滑；脉细弱或沉缓无力。治法：温补脾肾，化气行水代表方：附子理中汤合金匮肾气丸药物：人参、白术、甘草；干姜、附子；熟地、山萸肉、山药；（附子）、桂枝；泽泻、茯苓、丹皮加减：如下肢浮肿，小便少，加牛膝、车前子；五更泄者，加四神丸；久泻久痢者，加党参、白术、苡仁、扁豆、砂仁、草豆蔻、乌梅、诃子等；如阳虚无力，血行不畅，见舌质紫暗者，加红花、丹参、泽兰。5、心肾阳虚主症：心悸怔忡，小便不利，面浮肢肿。兼症：畏寒肢冷，唇甲青紫，神倦乏力，胸闷气喘。舌脉：舌质淡暗或青紫，苔白滑；脉细或结代。治法：温补心肾，通阳化气代表方：拯阳理劳汤合右归丸药物：人参、黄芪；白术、陈皮、当归、大枣；附子、肉桂、生姜；熟地、山萸肉、枸杞、山药；杜仲，甘草。加减：面浮肢肿，小便不利者，可合用实脾饮；畏寒肢冷者，加巴戟天、淫羊藿、鹿茸；有气滞血瘀者，加川芎、郁金、丹参、桂枝；若肾虚不纳气者，加补骨脂、蛤蚧6、肾阴阳两虚主症：腰膝酸软，下肢痿弱，颧红，耳鸣，骨蒸，盗汗或形寒肢冷。兼症：头晕目眩，午后潮热，毛发干枯，口干舌燥，唇若涂丹，男子遗精、阳痿，女子月经不调。舌脉：舌光红少津，或舌质淡胖，边有齿痕；脉细数，或虚大而迟。治法：滋阴补阳，培元固本代表方：偏阳虚者用右归丸；偏阴虚者左归丸药物：右归丸：熟地、山药、山萸肉、枸杞、杜仲、菟丝子、附子、肉桂、当归、鹿角胶；左归丸：熟地、山药、山萸肉、枸杞、菟丝子、鹿角胶、龟板胶加减：阴虚炎旺较重者，加知母、黄柏、地骨皮；遗精、尿浊如膏者加金樱子、桑螵蛸、覆盆子或用金锁固精丸；面浮肢肿者，加茯苓、泽泻、车前子或合五苓散。7、正虚瘀结主症：面色萎黄或黎黑，肌肤甲错，形体消瘦，腹胀满或有积块。兼症：食少，或不能进食，或伴鼻衄、齿衄、黑便、咯血等，唇甲暗淡。舌脉：舌质紫暗，或有瘀斑瘀点；脉细涩。治法：补益气血，活血化瘀代表方：大黄蛰虫丸药物：大黄、蛰虫、桃仁、虻虫、水蛭、蛴螬、干漆；芍药、生地；杏仁；黄芩；甘草。加减：气血亏虚明显者，加黄芪、人参、当归；腹内积块者，加三棱、莪术、丹参、石见穿；有出血者，加参三七、白茅根、藉节、蒲黄、阿胶。五、转归预后与体质强弱，脾肾的盛衰，能否解除病因，以及是否得到及时、正确的治疗有关。六、临证要点1、消除引起虚劳的致病因素是治疗的关键；2 、处方用药要注意脏腑功能及气血阴阳的生理特点。3 、治疗要重视补益脾肾。4 、调补时处方用药要平和；5 、要重视综合治疗。小结【结语】一、概念、病因病机。二、辨证以气血阴阳为纲，五脏虚候为目。三、治疗的基本原则是补益。必须根据病理属性的不同，分别采用益气、养血、滋阴、温阳的治疗方药，并应结合五脏病位的不同而选方用药，以加强治疗的针对性。此外，由于五脏相关，气血同源，阴阳互根，所以应注意气血阴阳相兼为病及五脏之间的转化。四、护理及饮食调摄对促进虚劳的康复有重要作用。五、其转归及预后与体质的强弱，脾肾的盛衰，能否解除致病原因，以及是否得到及时、正确的治疗、护理等因素有密切关系。复习思考题一、虚劳和肺痨有何区别和联系？二、虚劳的辨证要点和治疗原则是什么？三、虚劳的治疗为什么当重视补益脾肾？四、简述虚劳各证型的主症、治法和代表方？中医诊断？——虚劳证型？——肺肾阴虚治法？——补肺益肾，培元摄纳方药？——生脉散合大补元煎中医诊断？——虚劳证型？——肾阴阳两虚治法？——滋阴补阳，培元固本方药？——左归丸加减病例3 龙xx ，女21 岁，93 年入院。一贯月经量多。是月崩漏，平素头晕眼花，面色苍白，心悸气短，动则更甚，健忘失眠，乏力纳差，腹胀便溏，唇甲淡白，舌淡，脉细。检查：重度贫血征，地中海血象。子宫肌瘤。中医诊断？——虚劳证型？——气血亏虚治法？——益气养血方药？——归脾汤加减3．饮食所伤饥饱不调，营养不良嗜酒太过，损伤脾胃嗜欲偏食，营养不均脏腑经络失养气血来源不足因损致虚虚劳4．误治失治诊断有误，药不对证误伤正气用药不当，药毒过投因病致虚久虚不复虚劳毒5．外邪入侵感受疫毒、有毒气体伤及脏腑、粉尘、射线等因耗伤气血虚劳病因：因损致虚；因病致虚；病机：脏腑亏损，气血阴阳不足，久虚不复病位：五脏病性：气、血、阴、阳亏虚（虚损）归纳：病机转化：正气恢复多脏俱虚气血两虚阴阳不足（一）诊断1 、病史：有长期慢性病史; 2 、存在引起虚劳的致病因素; 3 、临床症状：神疲乏力，倦怠; 4 、体征：慢性病面容，形容枯槁，瘦削肉脱或臃肿虚浮。三、诊断与鉴别诊断：（三）鉴别诊断（1）肺痨：病因：正气不足，痨虫侵袭病理：阴虚火旺表现：咳嗽、咯痰、咯血、潮热、盗汗、消瘦、传染性（2）其他病证中的虚证：各以其病证的主要症状为突出表现