血栓形成过程一、血小板、血管、凝血因子二、血栓形成过程1 、血小板的黏附2 、血小板的释放3 、血小板的聚集4 、内、外源凝血系统血小板大动脉大动脉内膜：内皮——单层扁平上皮W－P小体vWF 同时和胶原纤维及血小板结合内皮下层——疏松结缔组织：胶原纤维和少量平滑肌细胞中膜：平滑肌纤维：病理情况下，可迁入内膜，产生结缔组织成分，使内膜增厚，动脉硬化重要环节弹性膜：40—70 层少量胶原纤维基质主要是硫酸软骨素外膜：疏松结缔组织中动脉血管内皮细胞的合成及分泌功能1、前列环素PGI2 和NO ：抗血小板粘集作用；2 、ADP 酶：把ADP 转变为抗血小板粘集作用的腺嘌呤核苷酸；3 、凝血酶调节蛋白：内皮细胞表面的凝血酶受体，与血液中凝血酶结合，激活蛋白C（肝脏合成的一种血浆蛋白），后者再与内皮细胞合成的蛋白S协同，灭活凝血因子Va 和VIIIa ；4 、膜相关肝素样分子：在内皮细胞表面，与抗凝血酶III 结合，灭活凝血酶、凝血因子X、IX 等；5 、蛋白S：与蛋白C协同作用；血管内皮细胞的合成及分泌功能6、t-PA ：组织型纤维蛋白溶解酶原激活物，促进纤维蛋白溶解；7 、TFPI ：组织因子途径抑制物，糖蛋白，K1,K2,K3 串联，分两步（1）K2 与FXa 结合，直接抑制FXa 的催化活性，同时TFPI 变构，（2）Ca2+,TFPI 变构，FVIIa-TF 结合，形成FXa- TFPI- FVIIa-TF ，灭活FVIIa-TF 复合物。8 、抗凝血酶III ，肝细胞及血管内皮细胞合成分泌；9 、von Willebrand 因子：介导血小板与内皮下胶原黏附；10 、PAIs ：纤维蛋白溶解酶原激活物的抑制因子，抑制纤维蛋白溶解。凝血因子国际命名的凝血因子因子Ⅰ纤维蛋白原fibrinogen 因子Ⅱ凝血酶原prothrombin 因子Ⅲ组织因子tissue thromboplastin 外源性非存在于血液因子Ⅳ钙离子Ca2+ 因子Ⅴ前加速素proaccelerin 因子Ⅶ前转变素proconvertin 因子Ⅷ抗血友病因子antihemophilic factor.AHF 因子Ⅸ血浆凝血活酶成分PTC  因子ⅩStuart-Prower factor 因子Ⅺ血浆凝血活酶前质PTA  因子Ⅻ接触因子contact factor  内源性因子ⅩⅢ　纤维蛋白稳定因子fibrin-stabilizing 此外：此外有前激肽释放酶（PK ）和高分子激肽原（HK ）来自血小板的磷脂。。凝血因子凝血因子：血浆或组织中直接参与血液凝固的物质。主要特点：1、除组织因子外，其余均在血液中，且多为肝脏合成。组织因子是一种跨膜糖蛋白，存在于大多数组织细胞，生理情况下不表达。TF 是一种跨膜糖蛋白，属辅助因子,与Ⅶ结合并使Ⅶa 催化效力增加千倍；2 、除因子Ⅳ是Ca2+ 外,其余均为蛋白质; 3 、因子Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ,Ⅺ,Ⅻ,ⅩⅢ和前激肽释放酶是蛋白内切酶,以酶原形式存在,需激活才有活性; 4 、因子Ca2+,Ⅲ,Ⅴ,Ⅷ和高分子激肽原在凝血反应中起辅因子(非酶促)作用；5 、因子Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ的合成需维生素K, 为依赖维生素K的凝血因子。6 、Ⅴ, Ⅷ是最不稳定的因子。血小板的黏附黏附：血管内皮细胞损伤时出现；主要由血小板膜上的糖蛋白（GP ）受体，主要是GP 1b ，内皮下成分（主要为胶原纤维）及血浆von Willebrand 因子（vWF ）参与。黏附后血小板被激活，出现释放反应血小板的释放血小板受刺激后,主动外排生物活性物质的现象。致密颗粒：5-HT 、ADP ATP 、钙离子、肾上腺素-颗粒排出: PF4 （血小板因子IV ）、血小板源性生长因子、凝血酶敏感蛋白溶酶体：酸性蛋白水解酶、组织水解酶血小板的聚集主要有ADP 、纤维蛋白原、ATP 、Ca2+ 、TXA2 、凝血酶、5-HT 、GPII b 等参与。外源性ADP——可逆——第一时相内源性ADP——不可逆——第二时相血小板聚集机制：凡能降低血小板内cAMP 浓度，提高游离Ca2+ 浓度的因素，均可促进血小板凝聚，反之，抑制凝聚。 血小板聚集血小板内重要的反应：血小板质膜中有花生四烯酸磷脂酶A2 花生四烯酸脱落环加氧酶PGG2 和PGH2 （很不稳定）PGE2 和PGF2a PGG2 和PGH2 血小板内血栓素合成酶TXA2 血小板内cAMP 减少，游离Ca2+ 增多血小板脱颗粒释放内源性ADP  胶原氯吡格雷选择性抑制ADP 与血小板结合恶心、腹泻、中性粒细胞减少凝血酶与凝血酶受体结合血小板聚集PGH2 内皮细胞合成的PG 合成酶PGI2 血小板内cAMP 增多，游离Ca2+ 减少抑制血小板聚集和舒张血管血小板内的PG 合成酶对阿司匹林的敏感性远较血管中PG 合成酶高cAMP 磷酸二酯酶5’-AMP ( －)  双嘧达莫凝血途径血液凝固的基本步骤凝血酶原酶复合物(Xa,Ca2+,Ⅴa,PF3) 形成↓凝血酶原(Ⅱ) 凝血酶(Ⅱa) ↓纤维蛋白原(Ⅰ) 纤维蛋白(Ⅰa) 凝血途径S: 内皮下组织HK: 高分子激肽原PK: 前激肽释放酶K: 激肽释放酶纤维蛋白多聚体抗凝系统一抗凝系统二抗凝系统三抗凝系统四抗凝系统五纤维蛋白溶解与抗纤溶内皮细胞激肽释放酶C1 抑制物tPA UPA  尿激酶原PAI-1 纤溶酶原纤溶酶a2 抗纤溶酶a2 巨球蛋白纤维蛋白（原）纤维蛋白降解产物纤维蛋白溶解与抗纤溶链激酶：间接激活纤溶酶链激酶－纤溶酶原复合物尿激酶：直接激活纤溶酶原t-PA: 选择性纤维蛋白溶栓药给药途径:静脉给药t1/2:5-10min 对抗：氨甲环酸：竞争性阻断纤溶酶原与纤维蛋白结合凝血酶——纤维蛋白原——纤维蛋白单体纤溶酶——纤维蛋白（原）赖氨酸-精氨酸键裂解——可溶性小肽纤维蛋白溶解与抗纤溶D- 二聚体：D- 二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII 交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。当纤维蛋白凝结块(fibrin clot) 形成时，在tPA 的存在下, 纤溶酶原激活转化为纤溶酶, 纤维蛋白溶解过程开始, 纤溶酶降解纤维蛋白凝结块形成各种可溶片段,形成纤维蛋白产物(FDP) ，FDP 由下列物质：X- 寡聚体(X-oligomer) 、D- 二聚体(D-Dimer) 、中间片段(Intermediate fragments) 、片段E(Fragment E) 组成。其中, X- 寡聚体和D- 聚体均含D- 二聚体单位。D 二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能谢谢！* * * * 1、从骨髓成熟的巨核细胞胞质裂解脱落下来2 、平均寿命7-14 天3 、无细胞核，有完整的细胞膜血小板颗粒区：1、a- 颗粒：PF4 （血小板因子IV ）——对抗肝素的抗凝血作用血小板源性生长因子——刺激内皮细胞增殖及血管修复凝血酶敏感蛋白——促进血小板聚集2 、致密颗粒：5-HT——促进血管收缩ADP——血小板聚集，第二时相ATP 、钙离子、肾上腺素3 、20% 有溶酶体——酸性蛋白水解酶、组织水解酶透明区：含微管和微丝，参与血小板形状的维持及变形血小板两个系统：开放小管系统——摄取血浆物质、释放颗粒内物质致密小管系统——收集钙离子、合成前列腺素血小板内重要的酶：磷脂酶A2 ，血栓素合成酶、前列腺素合成酶血小板细胞膜：磷脂——存在花生四烯酸糖蛋白——主要有GPIb GPIIb  又称弹性动脉，包括主动脉、无名动脉、颈总动脉、锁骨下动脉、髂总动脉又名肌性动脉，除大动脉外，解剖学中有名称的动脉大多属中动脉。特点：1 、内膜：内皮下层薄，内弹性膜明显。2 、中膜：10~40 层环行平滑肌及肌间一些弹性纤维和胶原纤维。3 、外膜：可见外弹性膜不良反应：1. 胃肠道反应2. 血压下降、头痛、眩晕、潮红、晕厥等3. 诱发心绞痛PGG2 甲乙丙XIII XIIIa 哪个凝血途径重要呢？组织因子：TF TFPI: TFPI: 糖蛋白，K1,K2,K3 串联，分两步（1）K2 与FXa 结合，直接抑制FXa 的催化活性，同时TFPI 变构，（2）Ca2+,TFPI 变构，FVIIa-TF 结合，形成FXa- TFPI- FVIIa-TF 灭活FVIIa-TF 复合物。XIII XIIIa 组织因子：TF 蛋白C系统：1 、蛋白质C 2 、凝血酶调节蛋白3 、蛋白质S 4 、蛋白质C 的抑制物蛋白C系统蛋白C系统检测蛋白C 和蛋白S XIII XIIIa 组织因子：TF 丝氨酸蛋白酶抑制物：1 、抗凝血酶III 2 、C1 抑制物3 、a1 抗胰蛋白酶4 、a2 抗纤溶酶5 、a2 巨球蛋白6 、肝素辅助因子II 	 抗凝血酶III 的精氨酸残基FIXa 、FXa 、FXIa 、FXIIa 、IIa 丝氨酸残基结合，灭活这些因子正常情况下，作用很弱与肝素结合后，作用增强ATIII ATIII ATIII ATIII ATIII XIII XIIIa 组织因子：TF 肝素：1、肥大细胞和嗜碱性粒细产生3000-57000 分子量2 、酸性粘多糖3 、肺心肝肌组织中丰富，生理情况下血浆中甚少机制：1、肝素—抗凝血酶III FIXa 、FXa 、FXIa 、FXIIa 、IIa 内源性凝血途径APTT 2 、肝素—肝素辅助因子II 灭活凝血酶的速度可加快1000 倍3 、刺激TFPI 和其他抗凝物质的释放4 、增强蛋白质C的活性5 、刺激血管内皮释放纤维酶原激活物肝素肝素肝素肝素肝素低分子肝素：分子量7000 以下只能与AT-III 结合半衰期长，副作用少静脉维持12 小时，皮下每日一次拮抗剂：硫酸鱼精蛋白XIII XIIIa 组织因子：TF 口服抗凝药：华法林1 、竞争性抑制维生素K 依赖的凝血因子II, VII, IX, X  外源性凝血途径PT INR=PT/PT 正常对照值2 、拮抗剂：维生素K 3 、口服吸收几乎全部与血浆蛋白结合，游离少4 、经肝药酶羟基化失活后自肾排除5 、起效缓慢12-24h ：II50 VII6 IX24 X36 先用肝素作用时间长T1/2:40h 1 到3天达高峰6 、不良反应：出血通过胎盘华法林华法林华法林华法林水合氯醛，羟基保泰松，甲磺丁脲，奎尼丁等使本类药作用增强（提高血浆浓度）水杨酸盐，丙咪嗪，甲硝唑，西米替丁等使本类药作用增强（抑制肝药酶）苯妥英钠使本类药作用减弱（诱导肝药酶）XIII XIIIa 组织因子：TF