第六章血液和造血系统疾病哈尔滨医科大学附属第二医院血液科内容：总论贫血性疾病贫血概论缺铁性贫血再生障碍性贫血溶血性贫血PNH 白血病及其它恶性病急性白血病慢性粒细胞白血病MDS 淋巴瘤出血性疾病过敏性紫癜ITP 血友病总论：血液：Rbc 、wbc 、PLT 、plasma 。造血系统：血液、骨髓、胸腺、脾、淋巴结、淋巴和单核巨噬系统。淋巴S：遍布全身：包括：淋巴结、脾、胸腺、扁桃体、支气管、骨髓等。单核-巨噬CS ：骨髓内幼单、血液单核、巨噬C（脾、淋巴结、结缔组织）、肺泡巨噬C、kupffer （肝）、小N胶质C（NS ）等。血细胞生成：贫血概论（Anemia ）概念：〔贫血〕指外周血单位体积中Hb 、Rbc 和（或）Rbc 压积低于正常最低值。以Hb 为重。贫血是一个症状，而不是独立疾病。男：120-160g/L （4.0 ～5.5×1012/L 、压积40 ～50% ）女：110-150g/L （3.5 ～5.0×1012/L 、压积37 ～48% ）（绝对↑：真红、减少、贫血）Hb 相对改变Hb 相对↑（血液浓缩）：脱水、烧伤、肾上腺皮质功能↓Hb 继发性↑（慢性缺O2 ）：高山居住、心、肺疾患、肾A窄、肾囊肿、肿瘤（肝Ca 、肺Ca ）、皮质醇增多症等。Hb 相对↓（血液稀释）：妊中晚期、急性肾炎、低Pr 血症等。〔分类〕分类方法很多，如贫血快慢、骨髓增生程度。按病因及发病机理分类1 ．红细胞成生减少①造血物质缺乏：缺Fe 、叶酸、B12 。②骨髓造血功能障碍：（1）再障（2）慢性感染、炎症、肝、肾、内分泌疾病、结缔组织病及肿瘤伴发的贫血（3）骨髓润浸（AZC 、多发性骨髓瘤、骨纤等）（4）铁粒幼C贫血。2 ．红细胞破坏增多1 ）内源性：膜、酶及珠蛋白合成异常2 ）外源性：①机械性②化学、物理、生物、化学毒物、烧伤、感染③免疫因素：自免溶贫、新生儿溶血等④单核巨噬S功能亢进：脾亢3、失血按细胞形态分类：类型MCV(μm3) ①MCH(pg) ②MCHC(g%) ③大C >100 >32 32 ～35 巨幼C 正C性80 ～100 26-32 32 ～35 再障、急性失血小C低色素<80 <26 <32 缺Fe 、铁粒幼、海洋性小C贫血<80 <26 32 ～35 感染、中毒、尿毒症①每个红C的平均体积②指每个红C内所含Hb 的平均量③指100ml 红C中所含Hb 的系数〔临床表现〕1 ．皮肤粘膜苍白：Hb 是皮肤呈色的主要因素。2 ．呼吸循环表现：心跳、气短。Hb<30g/L 持续3个月可发生贫血性心脏病。二尖或三尖区隆隆样或吹风样杂音。心电：窦速、不齐、ST 段降低、T低或倒置。3 ．N、肌S表现：头痛、头晕、晕厥、失眠、记忆↓、重者昏迷。乏力，易疲劳是肌T乏O2 表现。4 ．消化S：食欲不振、恶心、腹胀、腹部不适、腹泻或便秘。5 ．泌尿生殖S：多尿、尿比重低、蛋白尿等。女性月经↑、↓或闭经。患者性功能减退。诊断及治疗：自学缺铁性贫血〔概念〕体内的贮存铁缺乏，使血红素合成量减少而形成的一种小细胞低色素性贫血。〔铁代谢〕一、来源和吸收：来源：外源：来自食物，瘦肉、动物肝、血、蛋、豆类、海带、发菜、木耳、香菇等。内源：衰老及破坏红C 病理状态：输血及铁剂治疗吸收：部位：十二指肠及空肠上部二、铁的转运转铁蛋白是血液中铁的运输工具（β1- 球蛋白）1 、转铁蛋白饱合度= ×100%=33 ～35% 2、细胞内铁：铁染色时幼红细胞内的铁蛋白（中幼红最多）3 、细胞外铁：骨髓内细胞外的铁三、铁的分布和贮存Hb67% ，肌红蛋白3.5% ，贮铁29.2% （肝、脾、骨髓、肠粘膜及肌肉等处）铁蛋白及含铁血黄素形成。其他T及含铁酶转运铁约0.3% ，但十分重要。贮备铁：约1000mg 女：300--400mg 四、铁的需要量和排泄需要量：经期2mg/ 日哺乳、妊娠4mg/ 日绝经及成男1—1.5mg/ 日食物约10% 铁被吸收排泄：粪便为主、尿液，汗、肠上皮、毛发、指甲等，月经。〔病因及发病机理〕一、摄入不足、需要量增加。二、吸收不良：胃、十二指肠切除、慢性萎缩性胃炎、长期慢性腹泻。三、失血：主要是慢性失血、钩虫病、溃疡、癌（肠）、痔、月经过多、反复鼻衄等。〔临床表现〕1 ．原发病表现：时隐时现。2 ．贫血的一般表现：缺铁性贫血性心脏病，易左心衰。3 ．特殊表现：①粘膜损害：口角炎、舌炎、舌乳头萎缩、吞咽困难——Plummer-Vinsion 综合征（由于咽部、食管粘膜炎症、萎缩、变性，在环状软骨后引起蹼状组织形成有关）。②外胚叶营养缺乏：皮肤干燥、角化、萎缩、无光泽，毛发无泽、易断、易脱，指甲纹隆起、扁平、反甲。③NS ：易怒、烦燥、注意力不集中④嗜异食癖：泥土、煤碳、生米、冰块等。右上：舌乳头萎缩〔实验室检查〕一、血象：Wbc 、PLT 、网红均正常，Hb↓，红C中心淡染扩大，MCV 、McHC 、MCH 均↓。二、骨髓：①Ⅱ～Ⅲ级②红系活跃，以中晚幼红为主，多数幼红C体积小，浆少，核成熟早于浆。③成红小，中心淡染区扩大。④巨、粒正常细胞外铁消失，细胞内铁减少或消失：<15% （正常值19 ～44% ）缺铁性贫血三、生化检查1 ．（SI ）血清铁↓<500μg/L （8.95umol/L ）转铁蛋白饱含度（TS ）↓<15% 2 、血清铁蛋白（SF ）↓<12μg/L 3 、红C原卟啉（FEP ）↑、大于4.5ug/gHb 〔诊断和鉴别诊断〕诊断：1 ．小细胞低色素贫血2 ．有明确的缺铁病因和临床表现3 ．血清铁（SI ）<500μg/L 4 ．运铁蛋白饱合度（TS ）<15% 5 ．红C游离原卟啉（FEP ）>500μg/L 大于4.5ug/gHb 6 ．骨髓外铁消失、内铁<15% 7 ．血清铁蛋白（SF ）<12μg/L 8 ．铁剂治疗有效附合1条和2～8条中任何2条可诊断①病史、血象、骨髓及骨髓铁染色②铁剂试验治疗有效③病因诊断诊断分期一、缺铁（潜在性缺铁期）：1. 铁蛋白小于12ug/L 2. 外铁消失3 内铁减少二、缺铁性红细胞生成：1. 转铁蛋白饱和度小于15% 2. FEP 大于4.5ug/g Hb 三、缺铁性贫血小细胞低色素性贫血几种小Cell 低色素贫血的鉴别 缺铁 铁粒幼 海洋炎症 年龄 中青女 中老年 幼年不定 病因 缺Fe	 铁失利用Hb 异常铁失利用血清Fe	↓↑ ↑↓总铁结合力↑↓正常↓血清Fe 蛋白↓↑ ↑正或↑转铁饱合度↓↑↑正常外铁 ↓↑ ↑↑内铁↓环铁粒幼 ↑↓>15% 	 〔治疗〕一、病因治疗二、铁剂治疗右旋糖酐铁50mg Tid po 注意：①饭后服可减轻胃肠症状，如不能耐受从小量开始。②可服VC ，保护铁不被氧化，稀盐酸（胃酸缺乏者）→促进Fe 游离、溶解、还原。③禁茶、咖啡、蛋、乳及植物纤维。④补足贮备铁、Hb 正常再减量服3-6 个月。疗效判定：服Fe 5 ～10 天网红↑7-12d 达高峰2 周后Hb 上升2 个月恢复如无效与下列因素有关：①诊断错误②药量不足或药片陈旧③失铁>补铁④吸收不良注射Fe 适应症：①口服胃肠反应大无法耐受者②消化道吸收障碍：胃十二指肠切除、胃肠吻合术、萎缩性胃炎、慢性腹泻等。③严重消化疾病，胃溃疡、溃疡性结肠炎等，服Fe 后病情加重。④妊娩或失血量多者补Fe 者（mg ）=（正常Hbg/dl- 病人Hbg/dl ）×300mg+500mg 右旋糖酐铁首次50mg ，以后100mg qd im 。注射铁剂（五版）所需补充铁（mg ）=（150- 患者Hbg/L ）* 体重Kg*0.33 注射副作用：①局部疼痛②头痛、肌痛、关节痛③面潮红、淋巴结炎、恶心④荨麻疹、重者过敏性休克〔预防〕对高发人群给小剂量铁剂预防再生障碍性贫血 （Aplastic Anemia ）〔概念〕指由多种原因致造血干C（数量↓和/或功能异常）或造血微环境的损害而引起全血C↓。发病率0.74/10 万〔病因〕原发性：病因未明继发性：与下列因素有关一、药物及化学毒物：抗癌药、氯（合）霉素、SD 、保泰松、苯巴比妥、氨基比林、金盐、青霉氨。* 氯比正常高6～20 倍，与用药剂量和疗程无关，多为可逆性。解热镇痛药次之。苯。二、物理因素：X、γ射线三、病毒：肝炎（丙）、风疹、EB 病毒、流感、人类微小病毒B19 。四、其他：妊娠、PNH 、SLE 、胸腺瘤、恶性肿瘤等。〔发病机制〕不清一、造血干C受损：AA 患者CFU-C 、BFU-E 、CFU-E 、CFU-MK↓、同种异体骨髓移植可使造血恢复。二、造血微环境损害造血基质C、微循环、支配N（结构部分）总称为骨髓结构部分和非结构部分及体液因子组成造血微循环。基质C分泌造血因子能力下降W 小鼠干C异常，Steel 小鼠造血微环境异常，移植有效，相反无效。三、免疫因素TH/TS 明显低于正常人去除TC 后，部分患者集落生长常明显↑。再将TC 放入培养液后，集落生长又受抑制。四、遗传倾向HLA-Ⅱ型抗原的患者对ATG/ALG 、CSA 疗效好〔临床表现〕进行性贫血、出血及感染。分型：急慢性再障鉴别急性再障慢性再障 1 起病 急 缓 2 症状以严重出血及感染为主 贫血为主 3 血象：中性粒<0.5 中性粒>0.5 ×109/L 血小板<20 PLT>20 网红<15 网红>15 24-84×109/L	 4 骨髓多部位增生极度低下、无巨核可有增生但巨核↓5 预后不良、多于较好、6 ～12 个月死亡少数死亡	 〔实验室检查〕一、血象：全血C↓、（少数二系或PLT↓）、网红绝对数↓、中性粒细胞碱性磷酸酶↑、淋巴C相对↑。二、骨髓象：增生Ⅳ-Ⅴ级（灶性增生、慢性）粒红两系明显减少巨核↓（急性无巨核）淋巴C相对↑易见非造血C团（浆C、组织嗜碱及网状C）再生障碍性贫血〔诊断及鉴别诊断〕诊断标准：1987 年制定①全血C↓、网红绝对值减少。②一般无脾肿大③骨髓至少一个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，需有巨核C↓）、骨髓小粒非造血细胞↑。④除外引起全血C↓的其他疾病：PNH 、MDS 、急性造血停滞、恶组等。⑤一般抗贫血无效鉴别诊断一、PNH ①网红↑、外周血可见有核红C ②骨髓红系增生、以中幼为主③Rous+ ④Ham （+）⑤NAP 正常或↓二、MDS ：骨髓病态造血（RA 易与AA 相混）三、恶性组织细胞病〔治疗〕一、去除病因、继发性AA 二、支持疗法1 ．防治感染2 ．输浓集红C 3 ．输血小板三、刺激骨髓造血的药物（一）雄激素：①促进促红素合成②促进骨髓红C生成丙睾50 ～100mg qod 或qd im 达那唑200mg Tid （o）1 个月后网红↑，3个月后红C↑，4个月无效停药。副作用：①男性化：痤疮、声嘶哑、须毛增多、性欲增加、女性闭经。②肝损害、胆红素↑、肝内阻塞性黄疸、转氨酶↑、碱磷酶↑。③水钠脂留：水肿、心衰等。④儿童可加速生长，使骨骺早期融合。⑤局部疼痛、硬结、感染。（二）改善微循环药物：通过中枢NS 改善骨髓血液循环一叶秋硷8mg ，一周后改16mg qd im 654-2 （神经S抗胆硷作用，解除微血管痉挛，并提高GAMP 水平）。治疗1个月左右网红↑四、免疫抑制剂，适用于有抑制TC↑的病例ATG 和ALG （6年生存61% ）地塞米松、甲强环胞霉素A（肝肾毒性）总有效率40% 五、骨髓移