（二）慢性型再生障碍性贫血1 ．血象与急性型相似，但不如急性型显著。2 ．骨髓象增生减低，但因有灶性造血，有时也可见到骨髓增生活跃、甚至明显活跃。但巨核细胞减少，非造血细胞增多，成熟的红细胞形态极度异常。三、巨幼红细胞性贫血由于叶酸和维生素B12 缺乏引起的贫血，出现巨幼红细胞为特点的一组贫血。包括恶性贫血、营养不良性巨幼红细胞性贫血，以及由于妊娠、胃癌、胃切除或小肠吸收不良等而致的巨幼红细胞贫血。1 ．血象为大细胞性贫血，红细胞大小不均，但多数较大，并有异形红细胞，染色质小体等，偶见晚巨幼红细胞，网织红细胞正常或稍高。2 ．骨髓象增生明显活跃，粒红比值低于正常，出现各期的巨幼红细胞，并可见多核的巨幼红细胞。成熟的红细胞可见多量点彩红细胞、嗜多色性红细胞、异形红细胞及染色质小体等。粒系相对减少，可见各阶段的巨型粗细胞，巨核细胞系亦可出现分叶过多和巨大等巨幼变化。●出现各期的巨幼红细胞，并可见多核巨幼红细胞。四、白血病是血细胞呈恶性增生的一类疾病，根据临床过程及血细胞的形态特点，白血病可分急性和慢性两类。（一）急性白血病常见的急性白血病有粒细胞性、淋巴细胞性和单核细胞性等，它们的血液学改变有共同的特点。1 ．血象白细胞数一般为轻度增加，个别亦可达100×109/L 以上，但也有正常或减少者；白细胞增多时，其血象变化与骨髓相似，以相应的原始细胞及早期幼稚细胞为主；白细胞正常或减少时，相应的原始细胞或早期的幼稚细胞较少，淋巴细胞相对增多。红细胞及血小板致皆显著减少。2 ．骨髓象增生明显活跃或极度活跃，相应的白细胞系高度增生，以原始及幼稚细胞为主。如急性粒细胞白血病以原粒及早幼粒细胞为主；如以异形早幼粒细胞为主，则称急性早幼粒细胞白血病；急性淋巴细胞白血病以原淋及幼淋巴细胞为主；急性单核细胞白血病以原单及幼单核细胞为主。红细胞系明显减少，红白血病时则增多。巨核细胞系显著城少。●相应的白细胞系的细胞高度增生，以原始和幼稚细胞为主。（二）慢性粒细胞白血病1 ．血象白细胞数明显增高，多在200×109/L ，少数可达1000×109/L ，粒细胞占绝对优势，以成熟型和接近成熟型为主，出现原始及早幼粒细胞，二者比值之和低于10 ％。嗜酸性及嗜碱性粒细胞明显增多，部分病人血小板增多。红细胞及淋巴细胞减少。2 ．骨髓象与血象大致相似。但分类比外周血象左移程度更显著。粒细胞系极度增生。红细胞系严重受抑制。原粒及早幼粒一般不超过10 ％，嗜碱和嗜酸细胞增多，巨核细胞增多。●粒细胞系极度增多，各阶段均增多，以成熟和接近成熟阶段细胞为主。（三）血小板发生巨核细胞的胞质脱落形成血小板。巨核细胞胞体大而不规则，胞质弱嗜酸性，含丰富的血小板颗粒。核呈分叶状，染色质排列密集，着色深。三、作业绘制各级原始红细胞图。四、思考题1 ．总结血细胞发生的共同变化规律。2 ．简述红细胞发生各阶段形态特征。—、网织红细胞计数（一）原理间织红细胞（reticulocyte ，Ret ）是未完全成熟的红细胞，胞浆中含有核糖体（嗜碱性物质），经煌焦油蓝活体染色呈浅蓝色或深蓝色网状结构，称网织红细胞。（二）方法在载玻片一端，加10g/L 煌焦油蓝酒精溶液一滴，任其自然干燥备用。加末梢血一滴于已干燥染料上，用推片角搅动混匀后，将两玻片盖合，待3~5min 后，推制血片。干燥后用油镜计数1000 个红细胞中网织红细胞数，最后按百分率报告。第五节贫血的一般检查（三）正常值正常成人网织红细胞0.5 ％~1.5% ，新生儿3%~6% 。（四）临床意义网织红细胞增多，表示骨髓红细胞生成旺盛，常见于溶血性贫血（可达70 ％），其次为急性失血性贫血。营养性巨幼红细胞性贫血、缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血治疗有效时，网织红细胞迅速增多，一周左右达最高峰，其后即降至正常或增高。网织红细胞的减少表示造血功能低下，主要见于再生障碍性贫血。但某些慢性再生障碍性贫血的病人，其网织红细胞数可正常或略增（因骨髓中尚有代偿性造血岛），但给予各种抗贫血药物后却不见增长，说明其造血功能低下。二、红细胞比积测定（一）原理红细胞比积（hematocrite ，Ht ）测定是特定量的抗凝血，用一定速度和时间离心沉淀，即得沉积红细胞和血浆的比例，从而得知每升血中红细胞所占体积的百分率。正常值：●男42 ％~49 ％，●女37 ％~43 ％。临床意义：●增高见于：脱水、大面积烧伤病人，●减少见于：各种贫血。（二）方法1 ．静脉采血2m1 ，注入含干燥EDTA-Na2 ，2mg 的抗凝瓶中，立即混匀。2 ．用细长毛细管吸取混匀抗凝血，插入温氏管底部，然后将血液缓慢注入至刻度“10”处，注意防止气泡产生。3 ．用水平离心机以3000r ／min 离心30min ，读取红细胞层的柱高。（三）正常值男42 ％~49 ％女37 ％~43 ％（四）临床意义1 ．各种贫血时，红细胞比积随红细胞的减少而降低，但因红细胞大小不同，二者下降程度不一定平行，临床上常用于计算红细胞的平均值，有助于贫血的鉴别和分类。2 ．大面积烧伤、自身输血、体外循环和脱水病人等，红细胞比积增加。3 ．临床上常用于脱水和烧伤病人的补液依据，是掌握血液稀释程度的可靠标准。三、红细胞平均值根据红细胞数，血红蛋白浓度和红细胞比积，计算红细胞平均血红蛋白量、红细胞平均体积、红细胞平均血红蛋白浓度，作贫血的形态学分类。（一）红细胞子均血红蛋白量（mean corpuscular hemoalobin ，MCH ）红细胞平均血红蛋白量，即每个红细胞内所含血红蛋白的平均量，以皮克（pg ）为单位（1pg ＝10-12g ）。正常值27~31pgh （二）红细胞平均容量（mean corpascular volume ．MCV ）红细胞平均容量就是每个红细胞的平均体积，以飞升为单位（1L ＝1015f1 ）。正常值82~92f1 。（三）红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC ）红细胞平均血红蛋白浓度指平均每升红细胞中所含血蛋白浓度。正常值320~3608 ／L 。（四）临床意义贫血的形态分类四、红细胞脆性试验（erythrocyte fragility test ，EFT ）（一）原理红细胞脆性试验可测定红细胞膜有无异常，将红细胞悬浮于不同浓度的氯化钠溶液中，等渗溶液中红细胞无变化，低渗溶液中，则发生膨胀直至破裂溶血，故可观察红细胞膜的最小抵抗力（开始溶血）和最大抵抗力（完全溶血），以了解其渗透脆性。（二）正常值开始溶血4.6~3.8g/L 完全溶血3.6~2.8 g/L （三）临床意义红细胞渗透脆性增加见于先天性球形红细胞增多症，由于球形红细胞的面积储备减少，少量水进入即可溶血，于6.8g/L 氯化钠溶液时开始溶血，于4.0g ／L 氯化钠溶液时完全溶血。此外其它先天性和后天性溶血性贫血时，脆性亦增加。五、酸溶血试验（Hame 试验）（一）原理正常人红细胞在其自身新鲜血中（内含补体及裂解素等），在弱酸性（pH6.6~5.8 ）条件下孵育一小时，不发生溶血现象。如被检者的红细胞膜有异常，对补体的溶血效应敏感，则可呈溶血现象。（二）临床意义正常人本试验为阴性，阵发性睡眠性血红蛋白尿症常呈阳性。先天性球形红细胞增多症亦可阳性。其与阵发性睡眠性血红蛋白尿症的区别在于加热破坏溶解了补体的血清，作试验时前者仍为阳性，后者为阴性。一、增生性贫血由骨髓以外的病因导致的贫血。周围血象虽见红细胞及血红蛋白减少，但骨髓象中则见红细胞系呈代偿性增生。增生性贫血包括缺铁性贫血、溶血性贫血及急性失血性贫血，它们的血液学特点如下: 第六节病理血涂片（一）缺铁性贫血1 ．血象小细胞低色素性贫血，红细胞大小不等，多数较小，中心淡染区扩大，严重者甚至成环形，嗜多色性红细胞和点彩红细胞均多，网织红细胞数增多或正常。2 ．骨髓象增生活跃或明显活跃，红细胞系增生更明显，各阶段红细胞均增多，中、晚幼红细胞较多，以晚幼红为主。幼红细胞体积小，核形较小，染色质致密深染。胞浆量少，边缘不整齐，有血红蛋白形成缓慢相不足现象。粒、红比值减低。骨髓铁染色，细胞外铁阴性，细胞内铁明显减少或仅微量。●各阶段红细胞均增多，中、晚幼红细胞较多，以晚幼红细胞为主。（二）溶血性贫血1 ．血象为正常细胞性贫血。网织红细胞、嗜多色性红细胞明显增多见有核细胞。2 ．骨髓象有核细胞增生明显活跃，红细胞系增生显著均增多，以中幼红细胞增多明显。粒、红比值显著降低。（三）急性失血性贫血1 ．血象为正常细胞性贫血，网织红细胞增多，出现有核红细胞。2 ．骨髓象增生活跃，以红细胞系明显，贫血明显时，中幼红细胞增多，其他无大变化。二、增生不良性贫血系由于骨髓病变导致造血功能低下所致的贫血，即原发性和继发性的再生障碍性贫血。（一）急性再生障碍性贫血1 ．血象全血细胞减少，粒、红细胞和血小板减少的程度可先后不同，网织红细胞减少。2 ．骨髓象增生成低或极度减低，粒、红、巨核细胞三系统减少，中以晚幼红多见，粒细胞以成熟的粒细胞最多见，巨核细腔消失或偶见。淋巴细胞相对增多。浆细胞、组织嗜碱细胞、网状细胞等相对增多。B ．病理性增多：①急性感染：特别是化脓菌（如金黄色颜萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌等）感染时，白细胞总数可达20×109/L 或更多。部分病例尚可出现较多的杆状核、晚幼粒、中幼粒细胞，呈所谓类白血病反应。如肺炎、丹毒、阑尾炎、败血症、脓肿等。②中毒：如尿毒症、糖尿病、酸中毒、急性铅、汞中毒等。③恶性肿瘤及白血病：慢性粒细胞性白血病，各类恶性肿瘤，特别是消化道恶性肿瘤。④急性大出血，特别是内出血时或急性溶血及手术后。⑤心肌梗塞和血管栓塞，肾移植术后的排异现象都可发生不同程度的中性粒细胞增多。（2 ）中性粒细胞的减少：①某些传染病，如伤寒、副伤寒、布氏杆菌病、疟疾、麻疹、流行性感冒等。②化学药物中毒与放射线损伤；如X 线和镭照射、抗癌药物、晚期或严重的砷、铅、汞中毒等。③血液病：如再生障碍性贫血，④过敏性休克，高度恶病质。⑤脾功能亢进和自身免疫性疾病。2 ．嗜酸性粒细胞增多和减少（1 ）嗜酸性粒细胞增多①过敏性疾病：如支气管哮喘、食物过敏、过敏性肺炎、血管神经性水肿等。②皮肤病：如牛皮癣、湿疹、疱疹样皮炎、霉菌性皮肤病。③寄生虫病：如钩虫病、蛔虫病、丝虫病、绦虫病、血吸虫病等。④某些血液病；如慢性粒细胞性白血病、淋巴网状细胞肉瘤等。⑤其他：猩红热、溃疡性结肠炎、传染病的恢复期。（2 ）嗜酸性粒细胞的减少：多见于伤寒、副伤