血管通路评估 再循环测定是否存在血管狭窄内瘘血流速度治疗中动静脉端是否接反内瘘穿刺方向是否正确等透析器检查 透析器性能被高估透析器再生不充分（透析器复用时）透析过程中透析器内凝血透析器渗漏* 透析器反应A 型透析器反应B 型透析器反应发生率较低，<5/10000 例次3-5/100 例次发生时间多于透析开始后5min 内，部分迟至30min 透析开始20-60min 症状程度较重，表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛腹泻、呼吸困难、休克、甚至死亡轻微，表现胸痛和背痛透析器反应（续）A 型透析器反应B 型透析器反应原因环氧乙烷、透析膜材料、透析器复用、透析液受污染、肝素过敏、高敏人群及应用ACEI 等原因不清，可能与补体激活有关处理立即终止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液。重者予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗需要时予心肺支持治疗排除其它引起胸痛原因对症支持治疗吸氧情况好转，继续透析透析器反应（续）A 型透析器反应B 型透析器反应预后与原因有关，重者死亡常于30-60min 后缓解预防避免应用环氧乙烷消毒透析器和管路透析前充分冲洗透析器和管路停用ACEI 药物换用其它类型透析器采用无肝素透析等换用合成膜透析器（生物相容性好的透析器）复用透析器心律失常诊疗程序明确心律失常类型找到并纠正诱发因素血电解质紊乱酸碱失衡心脏器质性疾病合理应用抗心律失常药物及电复律必要时在有经验的心脏科医生指导下应用安装起搏器重度心动过缓及潜在致命性心律失常者溶血表现胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等诊疗程序紧急处理明确病因预防再发紧急处理重者终止透析，夹闭血路管，丢弃管路中血液纠正贫血至许可范围血路管相关因素如狭窄或梗阻等引起对红细胞的机械性损伤透析液相关因素透析液钠过低透析液温度过高透析液受消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟化物、过氧化氢、硝酸盐等污染透析中错误输血溶血- -- 病因鉴别严密监测血路管压力避免过低钠浓度透析高温透析严格监测透析用水和透析液严格消毒操作避免透析液污染溶血- -- 预防空气栓塞- -- 紧急处理一旦出现，应紧急抢救立即夹闭静脉血路管，停止血泵采取左侧卧位，头和胸部低、脚高位心肺支持- 吸纯氧，采用面罩或气管插管如空气量较多，有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气明确病因管路连接松开、脱落管路或透析器破损开裂上机前严格检查管路和透析器有无破损做好内瘘针或深静脉插管的固定，透析管路之间、管路与透析器之间的连接透析过程中密切观察和护理透析结束时不用空气回血注意透析机空气报警装置的维护空气栓塞- -- 预防发　热多于透析开始后1 ~ 2h 出现，也可出现在透析结束后寻找原因透析管路和透析器复用不规范透析液受污染透析时无菌操作不严急性溶血高温透析高热者对症处理降温调低透析液温度血培养抗生素治疗非感染引起者可以应用小剂量糖皮质激素，如地塞米松发　热--- 处理严格规范操作使用一次性透析器和透析管路透析前应充分冲洗透析管路和透析器加强透析用水及透析液监测，避免使用受污染的透析液发　热--- 预防透析器破膜需紧急处理并发症立即夹闭透析管路动脉端和静脉端，丢弃体外循环中血液更换新的透析器和透析管路进行透析严密监测病人生命体征、症状和体征情况发热、溶血等应采取相应处理措施原因透析器材料和结构、质量凝血或大量超滤导致压力过高透析器复用或储存不当预防透析前应仔细检查透析器透析中严密监测跨膜压等压力参数透析器复用时应严格进行破膜试验透析器破膜体外循环凝血--- 寻找原因抗凝剂用法用量不当血流速度过慢血球压积过高超滤率过高透析中输血、血制品或脂肪乳剂透析通路再循环过大使用管路中补液壶引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流）轻度凝血追加抗凝剂用量调高血流速度重度凝血　常需立即回血体外循环凝血--- 处理透前全面评估患者凝血状态、合理选择和应用抗凝剂加强透析中凝血状况的监测避免透析中输注血液、血制品和脂肪乳定期监测血管通路血流量，避免透析中再循环过大避免采用低血流速度透析体外循环凝血--- 预防内容血液透析患者治疗前准备治疗适应证及禁忌证血管通路的建立（见血管通路）抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整血液透析操作维持透析患者的管理及监测血液透析并发症及处理血液透析充分性评估血液透析充分性评估充分的血液透析治疗，是提高患者生活质量，减少并发症，改善预后的重要保证透析充分性评价指标临床综合指标临床症状、体征干体重的准确评价血液生化指标影像学检查如心脏超声波检查等尿素清除指标URR 、spKt/V 、eKt/V 和std-Kt/V 患者自我感觉良好透析并发症较少，程度较轻患者血压和容量状态控制较好透析间期体重增长不超过干体重<5 ％透前血压<140/90mmHg 透后血压<130/80mmHg 血电解质和酸碱平衡指标基本维持于正常范围营养状况良好充分性评估及其标准血液透析溶质清除较好最低要求URR 达到65 ％，spKt/V 达到1.2 目标值URR 70% ，spKt/V 1.4 充分性评估及其标准不同残肾功能和透析频率的Kt/V 最低要求Kru<2ml/min/1.73m2 每周3 次透析　　spKt/V 1.2 每周4 次透析　　spKt/V 0.8 Kru 2ml/min/1.73m2 时每周2 次透析spKt/V 2.0 每周3 次透析spKt/V 0.9 每周4 次透析spKt/V 0.6 一般不推荐每周2 次透析，除非Kru> 3ml/min/1.73m2 不同残肾功能和透析频率时spKt/V 最低要求透析次数（次/ 周）Kru< 2 Kru> 2 2 不推荐2.0 3 1.2 0.9 4 0.8 0.6 6 0.5 0.4 一般不推荐每周2 次透析，除非Kru> 3ml/min/1.73m2 Hemo 研究RCT, 1711 患者常规剂量血透spkt/V1.32±0.09 大剂量血透spkt/V1.71±0.11 两组生存率无显著差异大剂量血透可提高女性患者生存率，但对男性患者没有显著影响男性女性eKt/V>1.2 可改善女性血透患者的预后，但对于男性患者未见显著影响-Port et al. Am J kidney Dis. 2004 加强患者教育，提高治疗依从性控制患者透析间期容量增长定期评估和调整干体重加强饮食指导，定期进行营养状况评估和干预保证血液透析对尿毒症毒素有效充分清除定期对尿毒症合并症或并发症进行评估达到充分透析的措施透前抽血动静脉内瘘者透析开始前从静脉端内瘘穿刺针处直接抽血深静脉置管者透前先抽取10ml 血液并丢弃，再抽血透后抽血设定超滤速度为0 减慢血流速度至50ml/min 维持10s 停止血泵，于20s 内从动脉端抽取血标本血标本的留取不达标者处理流程图透析处方完成情况治疗时间透析开始延迟透析中机械等原因导致实际时间缩短提早停止透析工作人员便利或失误患者要求透析液流量调校错误导致透析液流量低于处方血流量血泵故障透析中反复调低血流量采血情况或实验室检查 透前血样被盐水稀释透析开始后采集透前血样透析结束前采集透后血样透析结束5 分钟以上后采集透后血样实验室测量错误定期评估并发症和合并症指　　　标推荐频率血常规、肝肾功能、血电解质（包括血钾、钙、磷、HCO3- 或CO2CP 等）每月1 次血糖、血脂等代谢指标每1~3 个月（有条件者）铁状态评估3 个月1 次血iPTH 水平3 个月1 次营养及炎症状态评估3 个月1 次Kt/V 和URR 评估3 个月1 次传染病学指标( 包括乙肝、丙肝、HIV 和梅毒血清学指标) 　必须检查开始透析6 月，每3 个月1 次维持透析>6 月，每6 个月1 次心血管结构和功能6~12 个月1 次内瘘血管检查评估参照《血管通路章》内容血液透析患者治疗前准备治疗适应证及禁忌证血管通路的建立（见血管通路）抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整血液透析操作维持透析患者的管理及监测血液透析并发症及处理血液透析充分性评估并发症及处理透析中低血压肌肉痉挛恶心、呕吐头痛胸痛和背痛皮肤搔痒失衡综合症透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血透析低血压透析中收缩压下降>20mmHg 或平均动脉压降低10mmHg 以上，并有低血压症状发生率25~60% 紧急处理采取头低位停止超滤补充生理盐水、或甘露醇、或白蛋白溶液改变治疗模式P=0.03 常发组生存率显著低于偶发组和不发组Tisler A,et al. NDT 2003;18:2601 死亡率（/100 病人年）常发组37 (vs 对照组p=0.013) 偶发组26 对照组21 IDH 原因——容量因素透析中血容量快速或过度减少透析间期体重增长过大设定的干体重过低透析机超滤故障透析液钠浓度过低等心肌收缩功能障碍心肌肥厚心梗等心脏舒张功能障碍心率过快过慢心律失常心包填塞IDH 原因——心输出量下降IDH 原因——血管阻力血管舒缩功能障碍透析液温度较高透前应用降压药物透析中进食中、重度贫血自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）醋酸盐透析等IDH 原因——其它出血溶血空气栓塞透析器反应脓毒血症透析中低血压（透析中SBP 降低>20mmHg ，或MAP 降低10mmHg 并有低血压症状）紧急处理采取头低位停止超滤明确病因容量因素？血管收缩障碍？心脏因素？其它：空气栓塞、溶血、过敏等预防及对因处理逐步恢复超滤见下页IDH 处理示意图补充生理盐水100ml ，或20% 甘露醇或白蛋白溶液好转无好转无好转预防及对因处理容量因素控制透析间期体重增长<5% 重新评估干体重适当延长每次透析时间血管因素调整降压药剂量和给药时间透析中禁食低温透析梯度钠浓度透析心脏因素积极治疗原发病其它因素透析中进行容量监测及控制√超滤控制血透机√透析中容量监测无好转改变透析方式单纯超滤序贯透析血液滤过腹膜透析IDH 处理示意图IDH 溶液复苏NS 100-250ml 静注血压好转观察5min 无反应恢复超滤，速度为原1/2 血压稳定再增加超滤速度1/2 观察20-30min 血压稳定，继续治疗再次液体复苏好转恢复超滤至原1/2 终止HD ，寻找原因血压下降无好转持续无好转观察20-30min 血压降低预　防应用带超滤控制系统的血透机进行透析容量相关因素者控制透析间期体重增长不超过5% 重新评估干体重适当延长每次透析时间如每次透析延长30min 减慢超滤速度血管功能障碍低血压者调整降压药物的剂量和给药时间避免透析中进食低温透析或梯度钠透析液透析采用碳酸氢盐透析液透析心脏因素者积极治疗原发病、纠正可能诱因应用容量监测装置进行血容量监测避免超滤速度过快<0.35 ml·Kg-1·min-1 改变透析模式单纯超滤序贯透析血液滤过腹膜透析肌肉痉挛多出现在每次透析的中后期发生率5 % ~25% 寻找诱因　　处理关键透析低血压低血容量超滤速度过快应用低钠透析液治疗　等治疗快速输注生理盐水、高渗葡萄糖或甘露