循证医学和心血管病临床指南南京医科大学第一附属医院黄峻指南来自临床证据大型随机对照临床试验荟萃分析系统性评价AMI 的溶栓治疗“应在AMI 发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。”中国《急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案》　　　　　　　　　（1996 年7月）　　“症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，但对6—12h 仍有胸痛及ST 段抬高的患者进行溶栓治疗仍可获益。”中国《急性心肌梗死诊断和治疗指南》（2001 年12 月）　　“AMI 患者存在ST 段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，必须立即考虑行再灌注治疗的可行性……应在患者到达的30 分钟内进行。……选择溶栓治疗则不必行PTCA 。”美国ACC/AHA 《急性心肌梗死治疗指南》（2000 年4月）急性心肌梗塞的静脉溶栓治疗2、ST 或BBB 的AMI 者溶栓后绝对有益，死亡率3 、ST  加BBB 的AMI 者死亡率21% （P＜0.00001 ），获益程度与ST  部位相关：　前壁　每治疗千例可多救活37 例　下壁　每治疗千例可多救活8例　其他　每治病千例可多救活37 例　年龄愈大获益愈多　老年人37 例4、获益与溶栓开始时间迟早有关　延迟／获益关系为非线性5 、年龄大不是溶栓的禁忌症6 、晚期溶栓仍然有益7 、死亡率下降程度与患者SBP 无明显关系阿斯匹林治疗心血管病已成为常识  “所有心电图ST 段抬高患者必须服用阿司匹林……” ACC/AHA 《AMI 治疗指南》  （2000 年4月）“联合应用阿司匹林，普通肝素和GP b/Шa 受体阻滞剂是极其有效的”ACC/AHA 《不稳定型心绞痛和非ST 段抬高MI 治疗指南》 （2000 年9月）“1 、药物治疗预防MI 和死亡，减轻症状 I 类（1）无禁忌证时使用阿司匹林。”ACC/AHA 《慢性稳定型心绞痛治疗指南》 Meta-analysis of trials aspirin in acute MI 绝对疗效(1/ 千)：13(2) 2(1) 24(4)  2P ：＜0.00001  0.02 ＜0.00001 Meta-analysis of antiplatelet trials 抗血小板疗法治疗心血管疾病的疗效( 严重心血管病事件发生数) “适应症：1、所有左心室收缩功能不全(LVEF ＜40%) 的患者，均可应用ACEI ，除非有禁忌症；无症状的左室收缩功能不全(NYHAⅠ级)患者亦应使用，可预防和延缓发生心力衰竭……。”中国《慢性收缩性心力衰竭治疗建议》(2002 年1月) “ACEI 适用于慢性HF 患者的长期治疗，不论HF 程度属于轻度、中度或重度。”美国《慢性心力衰竭治疗指南》(1999 年) ACEI 治疗CHF 疗效评价( 已有39 项临床试验证实) CDMR 研究卡托普利6 周结果：运动耐量改善，利尿剂量↓住院↓SOLVD 试验依那普利41 个月结果：总病死率↓16% ，HF 住院+死亡↓26% V-HeFTⅡ试验依那普利20mg ／d 2.5 年结果：死亡危险↓28% CONSENSUS 试验依那普利10mg ／d 6 个月结果：总病死率↓27% 梗塞后应用ACEI 临床试验的结果指南对临床工作可产生巨大影响　　大大改变了对许多心血管疾病的认识和处理方案推广和普及新的治疗方法Clear results change clinical practiceISIS －2发表后对临床常规治疗的积极影响（英国ISIS －2发表前后治疗状况对比）　　治疗方法　　常规使用比例（%）　　　　　　　　1987 年　　1989 年　　阿斯匹林　　　9　　　　84  链激素　　2　　　68  目前中国急性心梗治疗中阿斯匹林使用率＞90% 　　美国近20 多年血压控制状况美国JNC7 颁布原因：　　1、许多新的临床研究结果发表　　2、临床医师需要新的、更清楚的、　　　明确的治疗指南　　3、需要简化血压分类目的：　　基层一线医师中普及高血压防治知识　　进一步提高血压控制率　　降低医疗开支指南不仅仅是建议临床医师有一定的道义上的和法律上的责任来执行指南已遇到的医疗纠纷并可能进入司法程序οAMI 患者未采用静脉溶栓治疗οCHF 患者长期未应用ACEI οACS 患者未推荐使用阿司匹林指南的局限性对此须有清醒认识实践中应予注意1、指南并未完全解决疾病的治疗问题SOLVD 治疗试验轻中度CHF 应用ACEI 平均41.4 个月病死率治疗组35.2% 对照组39.7%  绝对降幅不大在3.5 年治疗中仍有1/3 患者死亡临床试验显示的良好效益是一种群体性的相对的幅度并不大的结果并非每一例患者均有益呈现完全不同结果很有效、较有效不怎么有效无效甚至恶化仍需因人而异，具体病例区别对待2 、资料多来自国外，不一定都适合中国，如何应用有待进一步研究ACEI 治疗CHF 临床上小剂量应用，十分普遍认为同样有效是一种误解须达到目标剂量或最大耐受剂量临床试验中有益结果是在达到目标剂量时才获得常用ACEI 参考剂量Bucker 等（1999 年）荟萃分析59 项调脂治疗临床研究其中应用他汀类13 项结果：总病死率显著降低RRR0.75,95%CⅠ0.65-0.86 冠心病相关病死率显著降低RRR0.66,95%CⅠ0.54-0.79  他汀类在临床试验中的剂量美国ATPⅢ对高脂血症的危险分类WHO 对高血压的危险分类　欧洲高血压防治指南（2003 年）　中国高血压防治指南（1999 年）资料均来自国外利尿剂在高血压治疗中的地位　噻嗪类利尿剂应用于大多数无并发症的高血压病人，可单独或与其他药物联合用，多数患者需要联合用药，如血压超过目标血压20/10mmHg ，应考虑选用2种药物作为起始用药，其中一种通常是噻嗪类利尿剂　　　　　　　　　《美国JNC7 》　　　　　　　　　　　（2003 年）大多数病人开始治疗时需要用利尿剂，必要时可以联合应用其他药物（ACEI 、ARB ，受体阻滞剂，CCB ）使用包括足量利尿剂在内的联合降压治疗可大大消除对药物反应的差异。　　　　　　　　《美国JNC7 》　　　　　　　　　（2003 年）用于高血压治疗的利尿剂应满足下列要求：同时降低收缩压和舒张压用药维持在24 小时以上不良反应时间短作用于远曲小管对糖脂代谢影响小　　只有极少数的利尿剂（吲达帕胺）能满足上述要求，作用时间长，对血钾影响小，（失钾仅0.3-0.4mmol/L, 其他噻嗪类为0.4-0.8mmol/L ）对糖耐量和血脂代谢无不良影响Emeriau 等研究发现吲达帕胺可明显降低收缩压，效果优于双氢克尿噻和CCB 我国市场上可应用的利尿剂，尤其噻嗪类，种类少。我国多数医师的临床经验大多数病人不能耐受长期用双克剂量≤25mg/d ，降压效果不理想剂量＞25mg/d ，副作用多见龚兰生（上海瑞金医院）　　利尿剂作为治疗高血压的首选药在国外，尤其在美国应用较多。因为其对高血压伴有心脏衰竭者确实有效，但利尿剂在国内是否作为首选，还需进一步分析证实。钱荣立（北京大学第一医院）对JNC7 强调首选噻嗪类利尿剂治疗高血压，从糖尿病角度讲是绝对不行的此类利尿剂对胰岛细胞分泌胰岛素有影响虽然ALLHAT 研究显示，长期使用利尿剂不会增加总死亡率，但确实引发了较多的糖耐量异常另外在糖尿病的急性病变中，高渗性昏迷的诱因之一就是用利尿剂。在20 世纪80 年代，国内资料显示高渗性昏迷的病死率是40-70% ，目前仍高达20% ，因此对内分泌科医师来说，将噻嗪类利尿剂用于治疗高血压的首选是有顾虑的。潘长玉（解放军总医院）在降压药物选择上，JNC7 强调利尿剂，但我们糖尿病科的医师们难以接受，因为利尿剂的确可以引起糖尿病患者许多代谢问题，从降压的目的看，对不同的病人，用药应有差别，在我们的指南中，应允许针对不同病人用药有所侧重。技术条件限制应用急诊PCI 用于AMI 效果肯定，但临床实施时受到下列因素限制术前时间窗（家→医院→导管室）医院设备手术者的经验和团队的水平急诊CABG AMI 后静脉溶栓治疗不良反应的可能性限制了应用 　　ACEI: 咳嗽、血管神经性水肿，尤　　　其喉头水肿利尿剂:电介质紊乱（低钾、低镁） 糖代谢紊乱 脂质代谢紊乱他汀类:肌炎、肌溶解、肝功能损害降压药物选择的其他考虑 潜在的不良影响存在问题：◇数量大，内容多 《中华心血管病杂志》和中国高血压联盟，已颁布指南20 项。  美国ACC/AHA 指南近几年就有几十项。　◇专业性强，难掌握，不适合基层医师　◇高年资医师知识老化，影响年轻人学习掌握指南，也影响循证医学普及解决办法加强宣教中国高血压世纪行多种专业学术研讨会继续医学教育循证医学进入课堂（本科生、研究生) 将指南简化，让基层医师了解JNC7 作了有益探索将指南转化为诊疗途径5－20mg ，1次/d 2.5mg ，1次/d 赖诺普利1－2.5mg ，1次/d 0.5mg ，1次/d 西拉普利20 －40mg ，1次/d 10mg ，1次/d 福辛普利5－10mg ，2次/d 2.5mg ，1次/d 苯那普利2.5 －5mg ，2次/d 1.25 －2.5mg ，1次/d 雷米普利4mg ，1次/d 2mg ，1次/d 培哚普利10mg ，2次/d 2.5mg ，1次/d 依那普利25 －50mg ，3次/d 6.25mg ，3次/d 卡托普利目标剂量起始剂量药物注：参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南常用ACE 抑制剂量的参考剂量普伐他汀　　　40 ｍｇ/ｄWOSCOPS 试验普伐他汀　　　40 ｍｇ/ｄLIPID 试验普伐他汀　　　40 ｍｇ/ｄCARE 试验辛伐他汀　20 －40 ｍｇ/ｄ4S 试验剂　量试验名称痛风或有甲状旁腺功能减退的患者慎用噻嗪类利尿剂BBs 阻滞剂应避免用于哮喘患者、反应性气道疾病、2度或3度传导阻滞ACEIs 和ARBs 禁用于孕妇或可能怀孕的妇女ACEIs 不应用于有血管神经性水肿病史的患者。醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂可能引发高钾血症。如何更好地应用临床指南？* 证据来源：　且多为A级证据　指南是循证医学应用于实践的生动例证＊Granger 等总结58 项试验　14124 例70% 84% 60% 74% 70% 60% 51% 48% 21% 15% 非溶栓对照组溶栓组　SK 　APSAC 　ｔ－PA （3ｈ）　强化ｔ－PA （90 ｍｉｎ）90 分60 分　　1、各种溶栓药物均可获早期再通，其再通率在＜3ｈ时，药物间有差异，＞3 ｈ时则相似抗血小板治疗组对照组发生率5% 10% 非致死性再梗塞非致死性卒中总死亡(1.0%) 9435 95 (2.3%) 9420 213 (0.3%) 9201 32 (0.5%) 9190 54 (11.6%) 9434 1093 (9.2%) 9450 867 图2：阿斯匹林治疗急性心肌梗塞的综合疗效20 9% 7% 一年(20 ，000) 其它心血管病40 22% 18% 三年(20 ，000) 既往脑梗10 9% 8% 一个月(40 ，000) 急性脑梗* 40 17% 13% 二年(20 ，000) 既往心梗40 14% 10%  一个月(20 ，000) 急性心梗(1/ 千) 罹患率罹患率(入选人数) 病人类型绝对疗效对照组治疗组治疗周期*共二项研究，其中一项为中国急性脑卒中抗血小板临床实验( 入选21 ，000 人，1997 年在《柳叶刀》上发表) ACEI 公认为CHF 治疗的基石＋5周＜24 小时Zorenolril 前壁心梗1556 SMILE （1995 年）＋5周＜36 小时卡托普利所有患者10000 CCS （1994 年）＋2－4年3－7天Trandopril 左室功能障碍1749 TRACE （1994 年）＋5周＜24 小时卡托普利所有患者60000 ISIS －4（1991 年）＋6周＜24 小时Lisinopril 所有患者20000 GISSI －3（1994 年）＋6－30 个月3－10 天雷米普利充血性心衰2006 AIRE （1994 年）－1.5 －6月＜24 小时依那普利年有患者6090 CONSENSUS －Ⅱ（1992 年）＋2－5年3－6天卡托普利EF≤40% 2231 SAVE （1992 年）对死亡率影响随防时间开始用药时间药物入选标准病例数试验名称34 27 29 10 控制率59 54 55 30 治疗率70 68 73 51 知晓率1999 －2000 1991 －1994 1981 －1991 1976 －1980 *