压痛点及其临床意义吴佐联成都中医药大学附属医院痛点与临床“痛点”是临床医生常挂口的一个医学术语，多作为诊断和治疗疾病的根据。中医称压痛点为“天应穴”、“阿是穴”，意为人体的一个病理反应点。针灸、推拿以此作为“穴位”，有“以痛为腧”的说法。临床上，用针灸、推拿、封闭等方法治疗痛点，能收到满意的疗效，但有时也疗效平平。遇沉疴、痼疾及痛点不确切的病例，其效甚微。原因可能是对痛点的成因、病理认识不够，停留在传统的“不通则痛”的认识上，因而在治疗上就有一定盲目性。为进一步认识痛点及其临床意义，提高推拿镇痛疗效。从现代医学的角度，谈一点“痛点”诊病的认识和方法。压痛点的特征痛过敏：不足以引起疼痛的压力就会引起痛觉痛反应：随压力的产生，患者会扭动肢体,呼痛痛持久：痛可持续数天，数月甚至数年。疼痛的种类局部痛：痛区局限，此痛为感受器和神经末稍被刺激，在体表为锐痛，在内脏为钝痛。放射痛：周围神经干、神经根或中枢神经系统痛觉传递通路遭到病变刺激时，疼痛可沿受累神经向末稍传导，以至远离病变部位，如椎间盘突出时髓核或纤维环组织压迫脊神经根；梨状肌损伤挤压坐骨神经干，均有向神经末稍方向传导的表现。扩散痛：神经的一个分支受损时，疼痛不局限于该支分布区，可扩及同一神经的另外分支，如肩周炎患者，除肩部疼痛外，常扩散到肘部；尺神经损害也可累及桡神经支配的部位牵涉痛：内脏病变时，由于刺激内脏的痛觉传入纤维，引起同一或邻近的脊髓所属的躯体神经支配区痛，如胃溃疡病人的胃脘部体表疼痛；肝胆疾病引起的肩痛；心绞痛患者的左臂内侧痛；肾结石病人的腰部、阴部疼痛等。以上四种疼痛，可以说有疼痛的部位并非就是压痛点和病灶之所在，除第一种局部疼痛大致与压痛点一致外，第二、三种痛的部位与痛的实际发源地可以在不同的地方。一个广阔范围的痛可以来源于一个细小的病灶，这个病灶就是具有痛过敏、痛反应、痛持久的三大特征，是真正意义的压痛点。压痛点的产生压痛点的产生，是机体对损伤反应量变到质变的过程，原因很多，总括起来说是神经系统的反射作用。人体的各种组织，包括关节、肌肉、韧带、筋膜等遭受外力撞击，扭捩、牵拉、挤压或跌扑闪挫，都可发出疼痛信号，通过神经的反射作用使相关组织处于警觉状态，如肌肉的收缩、紧张、痉挛就是警觉信号的表现，目的是限制肢体活动，避免对损伤的加重，也是人体自然保护机能的反应。但持续的紧张会造成组织缺血，释放致痛物质又能使疼痛升级，疼痛又会使组织更加缺血或紧张，如此不断递进，形成恶性循环。在恶性循环运动中，中枢神经系统和周围神经系统都可引起变化，损伤组织释放的各种化学物质如钾离子、组织胺、五羟色胺、缓激肽可刺激神经末稍使之兴奋性加强，神经末梢向中枢传入冲动，又能引起中枢兴奋性亢进，产生痛过敏现象，疼痛可成为持久性痛，产生新痛点。有人用“会聚投射假说”来解释内脏牵涉痛的原理，设想两路传入神经纤维，一路来自内脏，一路来自皮肤，入脊髓后会聚到同一条上传入神经纤维痛路上，这条通路把神经冲动传到大脑皮层后，大脑皮层无法知道这冲动来自何方。根据生活经验，由于来自内脏的信号通常不入人的意思，入意思的信号通常来自皮肤。就把来自内脏的信号“理解”为来自皮肤，便把内脏信号反射到皮肤上去。如果在病变内脏传来的神经冲动过多的情况下，提高了躯体的感觉接受区神经的兴奋性，因而对来自躯体轻微的刺激也会产生强烈反应，形成皮肤上的感觉过敏区，即“海德区”。临床所见压痛点一为躯体软组织损伤形成一为内脏病变通过神经反射系统在体表的投影，两者物质基础不完全相同。前者为软组织的炎症、痉挛、粘连、变性。后者大多不具备局部组织的这些变化，至多因应激性变化而出现轻微的炎性水肿或小结节，程度较前者轻。压痛点有规律可寻临床上，有些医生寻找压痛点完全靠病人主诉，事实上不少压痛点是病人自己都无法说清、无法准确定位的，这就要求医生对常见的压痛点的分布规律有一个认识。现将两类压痛点分述于下：软组织损伤性压痛点：除外力直接打击、挫伤外，无论是急性还是慢性损伤，都可能出现压痛点。肌肉过度或持久的舒张和收缩，关节超负荷的运动，肌肉、肌腱、筋膜、韧带被牵拉在应力集中处，即软组织与骨骼的附着点上发生部分剥离或撕裂也可因解剖位置的失常而使周围肌肉、筋膜、神经等处于被牵拉、挤压、卡勒状态而出现缺血损害。在正常生理状况下，人体的肌肉的分配、布局是按协调和拮抗的规律排列的，是人体生理功能的需要。但是，一但超越了生理范围就可能发生损伤。以脊柱来说，脊神经根周围的病变，如脊椎骨质增生、椎间盘突出或黄韧带肥厚等对神经根的激惹产生腰及下肢疼痛或麻木。综上所述，软组织损伤的压痛点是肌束的起点和止点，肌腱与骨骼的附丽处，筋膜与骨突的抵触处，肌群交叉处，脊神经根部等。最常见的压痛部位压痛点举例棘突部：低头、弯腰活动频繁或脊柱弯曲过久，棘上或棘间韧带反复被牵拉，使之产生劳损或剥离病变，压痛多局限，但也有扩散到上下棘突。临床上称之为棘上韧带损伤。棘突旁：胸、腰椎后关节紊乱时，刺激脊神经后支，压痛点多在棘突旁2公分处，疼痛可向上下扩散。若紊乱发生在胸段，疼痛可沿肋放射至前胸。腰椎旁：椎侧骨刺或椎间盘突出，刺激、压迫脊神经根，压痛大多在椎旁4公分左右。疼痛多有向下肢放散，L2-3 、L3-4 椎旁压痛多放射到大腿前外侧，L4-5 、L5-S1 椎旁压痛多放射到小腿及足趾。颈部横突部：C1-2 横突较长易于头夹肌摩擦，又为肩胛提肌上端附着点，肌肉发生劳损时，该横突部出现疼痛，触诊时局部有鼓凸或肿胀，压痛向耳后、枕后放散。C5-6 横突为斜角肌附着点，劳损时压痛可向缺盆放射。肩胛内上角处：此处为肩胛提肌下端附着点，往往与C1-2 压痛点同时出现，压痛可传射至枕部或两侧太阳。肩胛骨脊柱缘：为大小菱形肌附着处，睡眠（侧卧）姿势不当，或冻结肩患者因肩胛骨外旋而牵拉引起损伤，压痛点较深。腰椎横突部：以L3 横突为多，该横突长而且后翘，易抵触后方腰背筋膜引起炎症，甚至破裂。触诊时，局部组织钝厚发硬，压痛可向腹部、肋弓或腰、臀部传射。臀中部：臀部中央深处为梨状肌、坐骨神经及一些血管穿过坐骨大孔。髋关节过度内旋、外旋、外展或过度的起和蹲，引起梨状肌、臀中肌劳损。肌肉痉挛、肿胀，刺激或压迫坐骨神经，产生疼痛。其压痛点较深，疼痛向下肢放射。机体任何一处都可出现压痛点。内脏牵涉痛性压痛点：内脏牵涉痛的原理在前面也用“会聚投射假说”介绍过了，在此补充一下神经的节段性分布规律。胚胎学提示：人体自头至尾原为一节节地简单直线排列，到长四肢的时候，其相应水平的那些节段向两侧发展、移动。随着身体的成长，内脏在体内的相对位置发生下移。中枢神经系统的脊髓任保持原来节段排列次序分为31 节，每一节发出一对神经支配属于这一节的皮肤、肌肉和内脏的器官，这就是为什么脊髓短于脊柱，内脏的位置与体表压痛不在同一平面的位置。压痛点的临床意义经过理论认识后的压痛点，概可作为诊断的参考，弄清是软组织损伤还是内脏牵涉痛，又可作为某些物理疗法或封闭治疗的治疗点。压痛点的出现，从某种意义上说能帮助医生认识疾病并“指导”医生有的放矢地治疗。讨论对压痛点的治疗谈谈自己一些认识：以软组织损伤性压痛点而言，压痛点就是刺激性痛点，该痛点不断发出刺激冲动，形成“疼痛与组织紧张”的恶性循环，同是使痛处的软组织也逐渐变性，又产生新的痛点。治疗上，首先应着眼于消灭压痛点。临床上，推拿、针灸、药物治疗，对于消除炎症、解除痉挛、拨离粘连、整复错缝、恢复组织功能，消除疼痛，其效果各有千秋。近30 年来，无论是“压痛点强刺激推拿法”，还是“以痛为俞、不痛用力”的指拨法推拿，在认识和运用上仅管存在着需要进一步探讨的问题，但必竟比传统的“阿是穴”在认识上大大提高了一步。明确压痛点何因所致，是“筋出槽？”、“骨错缝？”、“组织粘连？”、“神经卡压？”、“炎性刺激？”还是“病理侵袭？”。根据原因，采用相应的措施，或顺筋归位，或整复错缝，或剥离粘连，达到“松”、“顺”、“通”的目的，才是真正意义上的治疗。如果说压痛点是恶性循环的一个原发因素，那么强刺激手法且不是增加了疼痛。我认为这里所谓的强刺激不是对神经的刺激而言，是指对压痛点的破坏。通过破坏压痛点，消除对神经末稍的刺激，间接消除肌紧张，直接消除压痛点。推拿临床上，在诊查病人的过程中，我善于寻找压痛点，确定压痛点的位置，采用多联（推拿、针灸、药物）方式治疗。除了直接在痛点上治疗外，还采用了“移痛法”，即不直接在痛点上施术，在压痛点的附近或远离痛点的地方操作，也能效一定的疗效，这种现象是否可用中枢神经系统调节作用来解释，即所谓的“围魏救赵”战术。有人对“封闭疗法镇痛”产生误解，认为只是暂时麻醉作用，不能根本解决疼痛。我在治疗中观察到，封闭疗法镇痛作用明显，当然要取决于药物的量以及注射的位置。我认为封闭疗法有三方面的功效：一是麻药（利多卡因或普鲁卡因）阻滞了疼痛部位神经的传入通路，疼痛信息不能反应到中枢，打断了疼痛→肌肉紧张→疼痛的恶性循环，利于损伤的组织修复二是大量的药液作为肌械力量，对病灶侵渍、扩张，破坏压痛点。三是辅助药物（波尼松或强的松龙、维生素B1 、B12 ）的消炎镇痛作用，虽然量不大，但直达病所，优于一般肌注。临床上也有封闭无效的病例，大多与医生对压痛点认识不足，注射位不准确有关。推拿镇痛疗效明显，主要是推拿通过手法作用于人体体表的特定部位，以调节机体的生理、病理状况（如纠正解剖位置的异常、改变有关的系统内能、调整生物信息等）起到治疗作用。以上是自己对压痛点的一些认识,错误的地方请批评指正,谢谢.  再见﹗* *