严重创伤的救治策略——损伤控制性手术王一镗损伤控制性手术（damage contral operation DCO ）不同于常规手术不同于一般急诊手术为复杂外科问题应急分期手术最早由Stone 提出（1983 ）一、严重创伤的病理生理和实施损伤控制性手术的必要性1、现代创伤外科特点创伤动能巨大及多发伤发生率高战时多发伤占18%~70% 以上交通事故1678 例伤员，多发伤员占65%  严重多发伤伤情复杂，伤员生理功能耗竭严重致命性大出血生理功能耗竭死亡三角酸中毒 死亡  低体温凝血紊乱代谢性酸中毒持续低灌流细胞能量代谢由需氧代谢→乏氧代谢→体内乳酸堆积→代谢性酸中毒。复苏后期，乳酸廓清与DO2 和VO2 密切相关。24hr 内乳酸廓清伤员100% 生存,48hr 廓清仅14% 生存率。低体温失血、体液复苏、体腔暴露、产热功能损害致体温降低。低体温产生心律失常、心搏出量减少、外周血管阻力增加、血红蛋白氧离曲线左移、氧释放减少。71 例严重伤员，中心温度从34℃降至32 ℃，死亡率从40% 升至100% （Jurkovich ）凝血机制紊乱、非机械性出血低体温引起：凝血酶、血小板量减少和功能损害PTT 、PT 、BT 延长凝血因子Ⅴ、Ⅷ减少纤溶系统活化，FDP 增加。濒死严重多发伤伤员送到急诊科机会增加急诊医学教育发展，急诊医学通讯网络，急救设备和急救措施的完善，现场急救和转运途中急救水平提高。这些伤员代谢耗竭，需施行可行的DCO ，以改善其生理潜能，为确定性手术创造条件。2、严重代谢耗竭严重代谢耗竭的伤员，唯一有效的抢救方针是紧急简化、有效止血手术，积极复苏、阻断生理潜能恶化的恶性循环；防治低温、代谢性酸中毒、凝血机制紊乱；计划分期再手术。二、DCO 的适应证1、环境因素战时前线手术队，面临战役进行中，有大量严重多发伤。有限的手术设备和术后治疗条件，则常规实施救命手术，保全伤肢、控制污染，以便安全后送。2、生理潜能参数复苏和手术时间：>90min  危险因素：严重代谢性酸中毒(pH<7.30) 。低体温(T<35℃) 。凝血机制紊乱,非机械性出血。输血量>10U 。以生理潜能参数作为选择DCO 的适应证多为时已晚。DCO 应于病员生理潜能耗竭之前实施！3、创伤类型创伤机制：高动能躯干钝性创伤；多发性躯干穿透伤。损伤复杂性：大血管伴多脏器损伤；多体腔内致命性大出血。复杂脏器损伤三、严重创伤处理的策略和原则1、严重创伤处理策略避免再损伤和伤势恶化；暂时控制与分期处理；积极完全纠正或控制伤情发展2、严重创伤处理原则：快，时间就是严重创伤员生命就近处理，利用现有条件和设备就近处理平稳转送，边治疗边转送多学科协作四、DCO 的主要步骤1、控制出血暂时性控制填塞止血出血点压迫血管腔外气囊压迫暂时性血管阻断快速简便血管伤修复止血法侧壁修补结扎2、控制污染胃、小肠破裂修补，钳夹空腔脏器的破裂处，结肠造瘘3、简易关胸、腹应用人工补片暂时关闭胸、腹腔。五、术后处理严重创伤病人DCO 完成后应立即送入ICU 处理1、恢复血容量，维持血流动力学稳定有可能，应用漂浮导管监测，迅速输入晶体液1～2L ，全血、洗红细胞，保持：红细胞压积>0.35; EDVI 90 ～120ml 心脏指数(CI)>3.5L/min ；混合静脉血氧饱和度(Sv02 )>65% ～70% ，动脉血氧饱和度(Sa02)>94% ；应用拟肾上腺能药物，如多巴胺2、复温保持室温；光幅射加热器，电热毯，暖湿气体呼吸支持，复温输液装置3、纠正凝血机制紊乱打包式补充血液制品洗红细胞5 IU 新鲜冷冻血浆1 IU 血小板5 IU 如纤维蛋白原<100mg/dl, 增补冷凝集10 IU  4、纠正代谢性酸中毒快速输入晶体液全血或红细胞，使CI>3.5L/min ，红细胞压积>0.35 ；提高吸入氧浓度，采用PEEP ，减少肺内分流，使动脉血氧饱和度>94% ；补充碳酸氢钠，使血pH 恢复正常；此外，应用广谱抗生素，观察和预防并发症，防治MODS 。5、确定性手术待伤员生理功能基本恢复正常后，即可按计划进行确定性手术。谢谢* * *