眼视光学(optometry) 任亚琳眼视光学眼球光学正视、屈光不正与老视屈光检查方法屈光不正矫治眼视光学眼球光学正视、屈光不正与老视屈光检查方法屈光不正矫治眼的屈光眼视觉生物器官：光为适宜刺激光学器官：复合光学系统眼球光学系统角膜房水晶状体玻璃体眼的屈光屈光：光从一种介质进入另一种不同折射率的介质时，光线在界面发生偏折现象屈光力：光线在界面偏折的程度两介质的折射率界面的曲率半径单位：屈光度（D）=1/f 角膜屈光力：40-50D 空气房水折射率差别大角膜表面弯曲度晶状体：17D 调节调节结构眼的调节调节和年龄的关系调节力（D）=1/ 距离(m ）调节幅度（Amp ）：眼所能产生的最大调节力调节范围：远点——近点远点：眼在调节放松状态下所能看清的最远一点近点：眼在最大调节时能看清的最近一点三联动现象调节集合瞳孔间距（cm ）/视标距离（m）单位：棱镜度瞳孔缩小眼视光学眼球光学正视、屈光不正与老视屈光检查方法屈光不正矫治眼屈光状态正视屈光不正/非正视近视远视散光近视定义影响人类最常见的眼部疾患全球性的公共卫生问题发病率近视的流行病学调查美国25% 中国55% 日本40% 新加坡70% 近视进展理论视网膜通过视网膜离焦像的反应主动调控巩膜生长模糊的视网膜像刺激眼球变长影响近视进展的可能因素遗传：Framingham Offspring Eye Study 教育: Speriody Study 环境: Isradle Study 按屈光成分：屈光性近视：屈光力过强，眼轴正常轴性近视：屈光力正常，眼轴过长混合性近视按近视程度：轻度近视：-3.00D 中度近视：-3.00D~-6.00D 高度近视：>-6.00D 临床表现视远模糊、波动近视力正常眯眼看近少用调节，集合功能下降，易出现外隐斜高度近视玻璃体液化、浑浊、后脱离眼底改变高度近视常见眼底改变近视弧豹纹状眼底Fuchs 斑容易发生视网膜裂孔、脱离眼球延长，导致后巩膜葡萄肿病理性近视矫治原则凹透镜矫治形式框架眼镜角膜接触镜屈光手术远视按屈光成分：屈光性远视：屈光力过弱，眼轴正常轴性远视：屈光力正常，眼轴过短按远视程度：低度远视：+3.00D, 可基本代偿中度远视：+3.00D~+5.00D ，视力受影响高度远视：+5.00D ，视力影响明显，难以代偿隐性远视vs 显性远视调节对远视的影响临床表现：与年龄密切相关<6 岁，低、中度无症状，高度可出现调节性内斜视6-20 岁，因近视觉需求增加，开始出现症状20-40 岁，调节幅度减少导致隐性远视减少，显性远视增加>40 岁，调节幅度进一步下降，远、近均需矫正临床表现屈光性弱视：高度远视，6岁前未适当矫正内斜视/内隐斜小眼球、浅前房假性视乳头炎矫治原则凸透镜增加光线聚散度矫治形式框架眼镜角膜接触镜屈光手术（尚不成熟）远视矫正原则散光类型规则散光顺规散光逆规散光斜向散光不规则散光类型：单纯近视散光单纯远视散光复合近视散光复合远视散光混合散光散光对视力的影响视力减退视疲劳轴向：斜轴＞逆规＞顺规散光的矫正矫治原则：柱镜宁小勿大，如不能适应，逐步增加屈光参差定义：双眼屈光度数不等，相差超过2.50D 以上者出现融像困难容易引起弱视矫正：考虑视网膜像放大率老视定义老视VS 远视老视的临床表现体征: 近视力下降调节幅度下降, 通常<5.00D 症状: 视近模糊眼睛容易疲劳，尤其是近距离工作之后阅读距离较习惯为远老视的检查与矫正检查远屈光检查（双眼平衡）近附加检查了解视觉需求和习惯阅读距离矫治框架眼镜（渐进镜、多焦镜等）角膜接触镜手术（尚不成熟）老视和隐形眼镜1% 老视戴隐形眼镜（美国）眼视光学眼球光学正视、屈光不正与老视屈光检查方法屈光不正矫治屈光检查方法客观验光法检影自动验光仪主觉验光法试镜片法综合验光仪睫状肌麻痹验光（散瞳验光）Cyclopentolate ：常用，快速阿托品：长效、彻底我们的验光对象是人而不是眼球有经验的验光师花几分钟时间检影花较长时间做主觉验光和调整眼视光学眼球光学正视、屈光不正与老视屈光检查方法屈光不正矫治屈光不正矫治框架眼镜角膜接触镜屈光手术眼镜片的设计眼镜片材料玻璃普通玻璃高折射率玻璃：边缘易产生色散树脂亚克力：聚甲基丙烯酸甲酯CR-39 ：丙烯基二甘醇碳酸酯PC ：聚碳酸酯高折射率树脂角膜接触镜软镜硬镜（RGP 镜）角膜塑型术（OK 镜）RGP 镜硬性透氧性角膜接触镜（rigid gas permeable ）优良的光学质量较高的氧通透性角膜塑形镜（OK 镜）一种特殊设计的硬镜“逆转几何设计”—即中央曲率平坦周边陡的特殊设计通过机械压迫或按摩使角膜中央曲率变大，以达到减少角膜屈光力的目的。早在40 年前就开始，一直存在许多问题。对OK 镜的几点思考一种可行而有效的近视矫治方法之一不能从根本上解决/治愈近视矫治度数有一定限度效果因人而异终生需要镜片来保持矫治效果矫治过程中角膜随时可能发生问题屈光手术角膜屈光手术眼内屈光手术巩膜屈光手术角膜屈光手术角膜激光屈光手术RK PRK LASIK 角膜基质环植入术眼内屈光手术白内障摘除+IOL 植入术透明晶状体摘除+IOL 植入术有晶状体眼IOL 术理想的视觉清晰舒适持久本章重点视近三联动几个定义屈光不正的配镜原则谢谢斜视与弱视任亚琳一. 眼外肌的运动功能 Fick 氏三轴 眼球旋转中心：角膜后方13.5mm X 轴：水平轴Y 轴：前后轴Z 轴：垂直轴第一眼位 (primary position on gaze) 内直肌——内转 外直肌——外转 上直肌——上转，内旋，内转下直肌——下转，外旋，内转上斜肌——内旋，下转，外转下斜肌——外旋，上转，外转第一眼位时眼外肌作用表各条眼外肌的作用方向水平、垂直直肌：与肌肉名称同方向垂直肌：直肌内转，斜肌外转上方肌内旋，下方肌外旋6个主要诊断眼位和6对配偶肌三级视功能同时知觉融合立体视二、斜视1．定义双眼不能同时注视同一目标，视轴呈分离状态,其中一眼注视目标，另一眼偏向目标一侧，称为斜视。正常人双眼的眼位有偏斜的倾向，但能够通过融合机制控制时为称为隐斜，如融合机制不能控制，则双眼表现为间歇性或恒定性偏斜状态，称为显斜。2．斜视的检查病史发病年龄，诱因，性质，及伴随症状。治疗史和家族史。视力及屈光检查测定远、近视力及矫正视力。儿童屈光检查应用1％阿托品麻痹睫状肌检影验光。一般检查检查眼位偏斜的方向和程度，颜面对称，有无内眦赘皮假性斜视，和代偿头位。内眦赘皮所致的假性内斜视 斜视角测量角膜映光法（Hirschberg 法）视野计检查法交替遮盖法遮盖去遮盖法三棱镜遮盖法三棱镜遮盖去遮盖三棱镜角膜映光法眼球运动检查单眼运动双眼运动眼球运动的正常幅度内转：瞳孔内侧缘到达上下泪小点垂直连线处外转：角膜颞侧缘到达外眦角上转：角膜下缘到内外眦角连线处下转：角膜上缘到内外眦角连线处用于：各类斜视眼外肌力量强弱的检查3、斜视的分类按眼位偏斜的方向分：水平斜视，垂直斜视；按眼位偏斜的时间分：恒定性，间歇性；按偏斜的眼别分：单眼性，交替性；按斜视度与调节的关系分：调节性，部分调节性，非调节性；按偏斜的原因分：原发性，继发性；按运动状态分：共同性，非共同性。㈢其它三、非共同性斜视㈠麻痹性斜视⒈先天性麻痹性斜视⒉后天性麻痹性斜视㈡特殊类型斜视⒈眼外肌纤维化综合征⒉眶壁骨折⒊甲状腺相关眼眶病三、共同性斜视 眼外肌肌肉及其支配神经均无器质性病变的眼位偏斜，向各个方向注视时偏斜度相同。根据眼位偏斜的方向分为：内斜视、外斜视和垂直斜视。内斜视分类 1. 先天性（婴儿型〕内斜视2. 调节性内斜视3. 部分调节性内斜视4. 非调节性内斜视5. 继发性内斜视先天性内斜视Congenital or infantile esotropia 【主要特征】出生后6个月内发生斜视角较大，+40△以上看远与看近的斜视角相等（AC/A 正常），且稳定多为轻度远视，戴镜不能矫正斜视多数患儿双眼视力相等，交替注视可有外转受限常伴有多种合并症（DVD ，眼震，A-V 征，斜肌亢进等）可有家族史先天性内斜视调节性内斜视Accommodative esotropia 分类屈光性调节性内斜视Fully or refractive accommodative esotropia 非屈光性调节性内斜视（高AC/A ）Non-refractive accommodative esotropia ，high AC/A ratio 屈光性调节性内斜视Fully or refractive accommodative esotropia 【主要特征】常发生在2~3 岁左右早期为间歇性中高度远视充分麻痹睫状肌或戴镜后，变为正位或内隐斜用文字视标引起调节，易出现内斜视AC/A 正常病例患儿，男，5岁，2岁半出现内斜视裸眼视力：右0.6 左0.3 第一眼位：33cm 照影+15 o 6m 照影+15 o 1% 阿托品眼膏散瞳bid×5 天散瞳眼位：正位检影：右：+4.00DS+0.50DC ×90 o =0.9 左：+5.25DS+1.00DC ×80 o =0.5 诊断：屈光性调节性内斜视弱视（左）眼镜处方：右：+3.25DS 左：+4.50DS+0.50DC ×80 o 2 月后复查，戴镜正位非屈光性调节性内斜视（高AC/A ）AC/A 测量法引起调节性辐辏的调节力与其所诱发的调节性辐辏的三棱镜度比率正常：1D 调节引起3△~5△的辐辏AC/A= 瞳距+ （△2- △1 ）/3D △2 ：33cm 三棱镜度△1 ：6m 三棱镜度【主要特征】多在1～4岁发病轻中度远视看近斜视角大于看远（≥10Δ），高AC/A 睫状肌麻痹或戴镜后，视近仍呈内斜视多有双眼单视，罕见弱视病例患儿，女，9岁，3岁时看近出现内斜视裸眼视力：右0.7 左1.0 第一眼位：33cm 裸眼APCT +50Δ6m 裸眼APCT +30Δ检影验光：右：+2.50DS=1.0 左：+2.00DS=1.2 按以上度数眼镜处方戴镜半年复查：33cm 戴镜APCT +35Δ6m 戴镜APCT +15Δ手术设计：行双侧MR 后徙部分调节性内斜视 【主要特征】轻、中度远视戴完全矫正眼镜后，看远斜视角减小，但仍呈内斜视（≥10△）内斜视常呈单侧性，常伴有弱视及异常网膜对应常伴有垂直斜视原发性或继发性下斜肌亢进DVD A-V 征病例1 男，4岁，2岁发现内斜视裸眼视力：右0.3 左0.8 第一眼位：33cm 及6m 照影+35 o 检影验光：右：+2.50DS+1.00DC×90 o =0.4 左：+2.00DS+1.00DC×90 o =1.0 散瞳眼位：33cm 照影+20 o 柱镜各减0.5D 给于眼镜处方戴镜6 ：1遮盖健眼：弱视眼，半年后双眼视力1.0 ，戴镜仍呈内斜视眼位：裸眼戴镜33cm APCT +60Δ+40Δ6m APCT +55Δ+35Δ手术设计：行双侧MR 后徙非调节性（获得性）内斜视【主要特征】6个月以后发生的非调节性内斜视无明显远视，与调节因素无关开始呈间歇性，病程缓慢继发性内斜视知觉性内斜视连续性内斜视知觉性内斜视【主要特征】出生后早期发生的视力障碍（角膜云翳、白内障等）引起的内斜视后期