发生在手术室…26 岁,初产妇，因妊娠39 周，头盆不称，在硬膜外麻醉下行剖宫产术，胎儿取出后，产妇突感寒战，呼吸困难，BP ：100 ／50mmHg ，心率快而弱，肺部听诊有湿罗音，子宫出血不止问题：可能的疾病有哪些？为明确诊断还应做什么检查？发生的原因是什么？应该如何处理？羊水栓塞Amniotic fluid embolism  内容定义(definition) 原因(etiology) 病理生理（Pathophysiology ) 临床表现(Clinical manifestation) 诊断(diagnosis) 处理（management) 预防(prevention)  一、定义(definition) 在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功衰竭或突发死亡的分娩期并发症。发病率：1：5000 ～1：8000 产妇死亡率：70% ～80% 二、原因(etiology) 羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环。胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术羊膜腔穿刺、大月份钳刮好发因素：高龄产妇、多产妇、过强宫缩、急产诱因：胎膜早破、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术三、病理生理（Pathophysiology ) 羊水进入母体血循环，可通过阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起一系列的病理生理变化肺动脉高压过敏性休克弥散性血管内凝血（DIC ）急性肾功能衰竭四、临床表现(Clinical manifestation) 发病时期：90% 以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。典型临床经过可分三个阶段：休克期、出血期、肾衰期。1. 心肺功能衰竭和过敏休克2.DIC 引起的出血3. 急性肾功衰竭1. 休克是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休克。症状：呛咳、呼吸困难、紫绀体症：BP↓、P↑、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快弱2.DIC 难以控制的全身广泛出血以子宫大出血为主，大量阴道流血切口渗血全身皮肤粘膜出血针眼出血消化道大出血3. 急性肾功衰竭少尿、无尿尿毒症五、诊断(diagnosis) 临床表现：病史、不明原因的休克辅助检查：1. 查羊水有形物质：下腔静脉、末梢静脉血2. 胸部X线：双肺弥漫性点片状影，沿肺门分布、轻度肺不张、右心扩大。3. 心功能检查：心电图、彩色多普勒：右房、右室扩大、心排除量↓、心肌劳损4.DIC 检查：5. 尸检：六、处理（management) 临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊主要原则：改善低氧血症抗过敏抗休克防治DIC 防治肾功能衰竭预防感染（一）改善低氧血症1. 保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。2. 解除肺动脉高压：（1）罂粟硷：首选，30 ～90mg 加在10% ～25% 葡萄糖夜20ml  iv  （2）阿托品：1mg ＋5%GS 10ml 、iv ，每15 ～30 分钟一次（3）氨茶硷：250mg ＋25%GS 20ml 缓慢iv  （4）酚妥拉明：5～10mg ＋5% ～10%GS 250 ～500ml iv/drip  以0.3mg/min 滴数为佳（二）抗过敏时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏方法：1. 氢化可的松500 ～1000mg ，先200 mg iv ，后300 ～800mg ＋5%GS  500ml iv/drip 2. 地塞米松20mg ＋25%GS 20ml iv 20mg ＋5% ～10%GS 500ml iv/drip （三）抗休克补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。根据中心静脉压指导输液调整血管紧张度：1. 多巴胺10 ～20mg ＋10%GS 250ml iv/drip,20 滴/min 2. 间羟胺20 ～80mg ＋10%GS 250 ～500ml  iv/drip,20 ～30 滴/min 纠正心衰：1. 西地兰0.2 ～0.4mg 加在10%GS 20ML 缓慢静注,必要时4～6小时再给1次。2. 速尿40mg 静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷。3. 营养心肌药纠正酸中毒：首先5%NB 250ml 静脉滴注，以动脉血气分析、电解质测定监测。（四）防治DIC  抗凝药物：羊水栓塞一旦确立,尽早使用肝素, 以抑制血管内凝血,发病10 分钟内使用效果更佳。首次应用25 ～50mg ＋0.9%NS 100ml 静滴，1小时内滴完.以后25 ～50mg 肝素＋5%GS 200ml 静滴，用试管法作凝血时间测定,维持凝血时间在25 ～35 分钟左右。抗纤溶药物：在应用肝素的基础上给氨基已酸4 ～6g ＋5%GS 100ml 静滴，15 ～30 分钟内滴完，维持每小时1克。补充凝血因子：新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。（五）防治肾功能衰竭时间：在血容量补足的情况下，出现少尿药物：1.20% 甘露醇250ml ，静滴（10ml/min ）2. 速尿20 ～40mg ＋25%GS 20ml iv  （六）预防感染应用肾毒性小的广谱抗生素（七）产科处理羊水栓塞发生在胎儿娩出前，应积极抢救，待病情稳定，迅速结束分娩、剖宫产。宫口开全，先露棘下应助产。难以控制的大出血，子宫切除，防止羊水继续进入，解除胎盘剥离面出血。中期妊娠钳刮术发生羊水栓塞应停止手术进行抢救。七、预防(prevention) 宫缩间歇时人工破膜宫内窘迫，羊水混浊应用缩宫素时，避免过强宫缩小结：定义(definition) 原因(etiology) 病理生理（Pathophysiology ) 临床表现(Clinical manifestation) 诊断(diagnosis) 处理（management) 预防(prevention)  重点：病理生理变化临床表现诊断以及处理* * 羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）进入肺循环机械阻塞较小的肺血管羊水内大量促凝血物质血栓阻塞肺小血管启动凝血系统迷走神经反射性兴奋肺小血管痉挛加重肺动脉高压羊水内抗原Ⅰ型变态反应小支气管痉挛支气管分泌物↑肺通气、换气↓肺小血管痉挛反射性急性右心衰呼吸循环功能衰竭肺组织产生、释放PGF2α、PGE 2 及5羟色氨等血管活性物质刺激DIC 羊水中还有纤溶酶纤溶亢进激活纤溶系统羊水中有促凝物质：组织凝血活酶，第X因子肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原转化为凝血酶血液的外凝系统激活微血栓、消耗大量凝血因子纤维蛋白降解产物肾器质性损害肾缺血、缺氧循环功能衰竭急性肾功衰竭DIC 血栓堵塞肾内小血管