腰腿痛哈医大一院骨二科王文波教授，博士生导师概念：是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状。病因：1 ．损伤（急、慢性，退变）2 ．炎症3 ．肿瘤及肿瘤样疾病4. 先天性疾患前柱：中柱：后柱：前纵韧带后纵韧带棘上韧带椎体前2/3 椎体后1/3 棘间韧带椎间盘前2/3 椎间盘后1/3 黄韧带椎板后关节突关节囊腰椎间盘突出症(Hernia of Intervertebral Disc, HID ) 概念：是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。病因：1. 椎间盘退行性变（基本因素）2. 积累伤力（主要原因）3. 遗传因素（有色人种少）4. 妊娠膨隆型：纤维环部分破裂，表层完整。髓核因压力向椎管局限性隆起。可还纳。突出型：纤维环破裂，常需手术。脱垂游离型：进入椎管内，马尾综合症，手术。Schmorl 结节及经骨突出型：少见。常见于20-50 岁男：女≈4 ～6 ：1 〈20 岁者占6% ，老人发病率最低弯腰劳动和长期坐位工作史首次发病是半弯腰持重或突然扭腰腰痛最先出现的症状，占91% 髓核突出→后纵韧带→窦椎神经→下腰部感应痛坐骨神经痛从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛在喷嚏或咳嗽时因腹压增加而加重早期为痛觉过敏，后期为感觉迟钝或麻木神经根炎症，髓核压迫或牵张致静脉回流受阻，神经根缺血。马尾神经受压见于中央型突出者大、小便障碍，鞍区感觉异常腰椎侧突腰部活动受限压痛及骶棘肌痉挛直腿抬高及加强试验阳性神经系统表现：感觉、肌力、反射。Ｘ光片脊柱侧弯、生理前凸消失、骨赘、椎间隙窄或不等宽，提示退行变腰骶结构异常（椎弓崩裂、脊椎滑脱、移行椎）排除腰椎化脓性炎症、结核、肿瘤等脊髓造影将造影剂注入蛛网膜下腔，排X线片以显示椎管内病变造影剂：碘油类；碘水类（Amnipaque,Omnipaque) 适应症：1）HID 术后复发者；2）CT 、MRI 显示不满意的HID 脊髓造影髓核突出：相应椎间盘平面硬膜外的充盈缺损和压迹，造影剂部分或完全中断；神经根袖消失或移位脊髓肿瘤：表现为梗阻或脊髓移位ＣＴ：正确率约90% 椎管内出现突出的间盘块，CT 值〈骨，〉硬膜囊椎管内脂肪影消失神经根被推压移位硬膜囊受压变形ＭＲＩ可全面地观察各个腰间盘的病变在矢状面了解髓核突出的程度和位置鉴别椎管内是否存在其它占位性病变B超：是一种简单的无损伤方法，但诊断准确率低电生理检查（EMG ，SCV ，SEP ）：可协助确定神经损害的范围、程度，观察治疗效果。不列为常规检查病史临床表现（尤其是定位体征）影像学如果仅有CT 、MRI 表现而无临床表现，不应诊断本病。腰椎结核或肿瘤椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症椎弓根先天薄弱而发生的疲劳骨折或外伤骨折，脊椎向前滑脱。常诱发椎间盘退变突出，出现下腰痛和神经根症状。腰椎管狭窄症(1) 老年多，主诉多，体征少(2) 双侧累多(3) 神经源性间歇跛行(4) 影像学（造影、平片）一、非手术治疗适应征：(1) 年龄小，病轻、短(2) 休息可缓解(3) Ｘ线查无椎管狭窄目地：减压、消肿、去炎卧硬床休息：持续骨盆牵引：解痉、减压、还纳。理疗、推拿、按摩：有效。硬膜外(麻)封闭：消炎止痛，不可滥用。三维牵引：适应征：(1) 病程＞半年，反复发作，加重者。(2) 保守治疗无效者(3) 根性症状明显，且持续者。(4) 马尾综合症（中央型）术式：(1) 髓核摘除术(2) 椎间盘镜(3) 经皮椎间盘切除（4）经皮激光椎间盘切除术（5）椎间融合器（Cage) 或人工椎间盘置换术适应症：不伴有明显椎管狭窄的腰间盘突出患者。优点：伤口小，组织损伤少，出血少术后第二天即可下地，恢复快综合费用低，可门诊手术全手术过程记录，便于复习和讨论经皮穿刺腰间盘切除（PLD ）1975 年Hijikata 首次报道，效果满意。其机制是将部分髓核切割、吸出，降低椎间盘内压力，从而减轻对神经根及间盘痛觉感受器的刺激。手术并非直视下进行（盲切），术中未切除间盘的突出部，减压不确切。适应症较窄，只能是单纯性和急性HID ，否则将影响疗效。经皮激光椎间盘切除术（PLDD ）1987 年Choy 报道了PLDD 的实验研究和临床应用，随后Mayer 等相继报道了这一技术的临床应用，效果理想。其作用机制是激光汽化一定量的髓核组织后，有效地降低椎间盘内的压力，从而缓解了对神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激。PLDD 的疗效评价目前尚无统一标准，Choy 的优良率为78% 。激光在治疗椎间盘突出方面已显示出实用性和先进性，其技术发展迅速，有待进一步临床应用与研究。髓核溶解术（Chemonucleolysis) 1964 年Lyman Smith 首先报告经皮后外侧椎间盘穿刺注入木瓜酶的化学溶核术治疗HID ，开创了脊柱微创手术的先河。木瓜酶毒性较大，现已淘汰。目前临床上应用较多的是胶原酶。其疗效和并发症与经皮穿刺椎间盘切除术相似。人工椎间盘置换术（ADR ）ADR 是脊柱外科的又一大进展，是与脊柱融合术完全不同的概念。ADR 可以消除由于椎间盘退变所产生的炎症性烦恼和椎间盘破裂所引起的自身免疫性疾病。ADR 可以恢复脊柱的运动学和载荷特性，消除疼痛，恢复脊柱的稳定性和运动能力。ADR 手术指征：椎间盘退变所致的腰椎不稳症临床症状严重，并有影象学上椎间隙狭窄的HID 脊柱融合所致的邻近节段退变不稳椎间盘髓核摘除术后所致的节段性腰椎不稳I° 腰椎滑脱并节段性不稳ADR 疗效分析现有的报道显示，ADR 确实可以维持足够的椎间隙厚度和腰椎节段活动功能，其手术节段平均有8 .9 ° 前屈和10.4 后伸° 。术后2年的优良率为70% 。ADR 已在法国、英国和意大利等十个欧洲国家临床应用二千例以上；我国则刚刚开始。其长期效果仍有待进一步观察。颈肩痛The neck-shoulder pain 概念：颈、肩、肩胛等处疼痛，有时伴有一侧或两侧上肢痛、颈脊髓损害症状。病因：1 ．损伤（急、慢性，退变）2 ．炎症3 ．肿瘤及肿瘤样疾病4. 先天性疾患一、脊柱颈段⑴7 个颈椎+6 个椎间盘；⑵第一颈椎——寰椎；（前、后弓，侧块）⑶第二颈椎——枢椎；（齿状突、环齿关节）⑷颈椎2-6 横突有横突孔，椎动脉通过；⑸椎体上后侧缘有突起-钩突；椎体下侧缘呈斜坡；两者构成钩椎关节（Luschka 关节）二、颈椎之间连接特点：⑴椎体间五个关节（椎间盘，两侧钩椎关节，两侧关节突关节）；⑵后纵韧带（宽、厚、坚实，OPLL ）；⑶棘上韧带（项韧带）：钙化，颈椎不稳。三、颈段脊柱——活动范围最大。寰枕——头屈伸（点头）寰枢——头旋转下颈段——颈部屈伸四、颈脊柱神经结构较复杂：⑴下颈段脊髓—颈膨大（左右>前后）⑵C1-4 神经前支→颈丛（颈部肌肉、膈肌，及颈、枕、面部感觉）；后支→颈后丛（C2 后支—枕大神经）。⑶C5-Th1 脊神经前支→臂丛（肩胛、肩、胸肌及上肢肌肉和皮肤）。C5—上肢外侧C6—拇指C7—示、中指C8—环、小指及前臂内侧Th1—上臂内侧⑷颈脊髓无交感神经节前纤维，由上胸段脊髓发出→上升→换元→颈交感神经节和链→与颈脊神经吻合。支配范围极广，受刺激后可表现出多器官、多系统症状和体征。颈椎病Cervical spondylosis 概念：颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。病因：1. 颈椎间盘退行性变（基本原因）2. 损伤（急，诱发；慢，加速）3. 颈椎先天性椎管狭窄（椎弓根过短）是由于颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或关节突关节增生、肥大、刺激或压迫神经根所致。◇颈肩痛→上肢放射麻、痛。◇上肢肌力下降，手指活动不灵。◇颈肌痉挛，压痛点（横突、斜方肌、肩部）。◇上肢（肩部）不同活动受限。◇上肢牵拉试验阳性。◇压头试验阳性。Ｘ线平片：生理前凸消失，椎间狭窄，椎体前后缘骨质增生，钩椎关节，关节突关节增生，椎间孔变窄。CT 或MRI 椎间盘突出，椎管或根管狭窄，脊神经受压。脊髓受压原因：⊙中央后突之髓核；⊙椎体后缘骨赘；⊙增生肥厚的黄韧带；⊙钙化的后纵韧带。◇四肢乏力，行走、持物不稳，首发。◇自下而上的上运动神经原性瘫痪。◇有时压迫物也可来自侧方（关节突关节增生）或后方（黄韧带肥厚），不同表现。◇Ｘ线平片表现与神经根型相似。◇脊髓造影、CT 、MRI 可显示脊髓受压情况。◇脑脊液动力学测定、核医学检查及生化分析可反映椎管通畅程度。颈椎各种结构病变的刺激→脊髓反射或脑脊髓反射→一系列交感神经症状。◇交感神经兴奋症状：头痛、恶心、呕吐、视物模糊、视力下降、眼后痛、心跳速、律不整、四肢出汗、耳鸣、听力下降。◇交感神经抑制症状：头昏、眼花、流泪、心动过缓、血压下降、胃肠胀气。◇Ｘ片、CT 、MRI 同神经根型。◇横突孔增生狭窄、上关节突明显增生肥大，可直接刺激或压迫椎动脉；◇颈椎退变后稳定性降低，在颈部活动时椎间关节产生过度移动而牵拉椎动脉；◇颈交感神经兴奋，反射性地引起椎动脉痉挛。◇眩晕：旋转性，浮动性或摇晃性，头活动加剧。◇头痛：椎基底动脉供血不足。◇视觉障碍：突发性弱视或失明、复视。短期恢复。大脑后动脉及脑干3、4、6脑神经核缺血。◇猝倒：椎动脉受到刺激，突然痉挛。◇其他：不同程度运动、感觉障碍、精神症状。◇中、老年◇病史、体征◇Ｘ片、CT 、MRI ◇脊髓造影、椎动脉造影1．神经根型颈椎病的鉴别诊断◇肩周炎和腕管综合征◇胸廓出口综合征◇肌萎缩型侧索硬化症：进行性肌萎缩，手→近端→舌肌和咽部。对称；感觉正常；无根性痛。2．脊髓型颈椎病的鉴别诊断◇颈椎骨折、脱位、结核、肿瘤◇后纵韧带骨化症（OPLL ）：病因不明，可为节段性或连续性。厚度>椎管30% ，发病。3．椎动脉型和交感神经型颈椎病鉴别诊断: ◇能引起眩晕的疾病：脑源性、耳源性（美尼尔综合征、链霉素致内耳前庭损害）、外伤性、眼源性（眼肌麻痛、屈光不正）、神经官能性。◇冠状动脉供血不足◇锁骨下动脉缺血综合征1. 非手术治疗：◇颏枕带牵引；◇颈托和围领；◇推拿、按摩；◇理疗；◇自我保健疗法；◇药物治疗：消炎止痛，局麻。2. 手术治疗◇非手术治疗无效，反复发作的神经根型、椎动脉型及交感神经型◇绝大多数脊髓型。术式：◇前路及前外侧手术；◇后路手术：椎板切除，椎板成形。前路颈椎间盘切除、椎体间融合术临床表现——脊髓型☆侧束、椎体束损害表现。临床表现——脊髓型临床表现——交感神经型临床表现——椎动脉型临床表现——椎动脉型颈椎病——诊断颈椎病——鉴别诊断颈椎病——鉴别诊断颈椎病——鉴别诊断颈椎病——治疗颈椎