后路减压复位内固定及椎间打压植骨融合治疗腰椎滑脱 南阳市中心医院骨科汤立新腰椎滑脱的定义因椎体间连接异常发生的上位椎体于下位椎体表面部分或全部的滑移。病因发育性：是指由于骶骨上缘或第5 腰椎的椎弓先天性发育异常，或是椎体的椎弓峡部有裂隙不连续，或是椎弓峡部延长变细等原因导致椎体滑脱。获得性：又分为退行性、创伤性、手术性和病理性四种。●退行性：椎体节段间长时间不稳，小关节退变，周围韧带松弛所致。●创伤性：交通事故、高处跌落等外伤可导致椎体滑脱，常合并椎体的骨折。●手术性：医源性，腰椎手术切除椎板后，脊柱的稳定性遭到进一步的破坏，引起椎体滑脱。●病理性：椎体及其附件原有某些病变，如椎体的原发性和转移性肿瘤、感染等也可导致椎体的滑脱。分度Meyerding 分度：即将下位椎体上缘分为4等份，并根据滑脱的程度不同分为以下四度Io ：指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4 者IIo ：超过1/4 ，但不超过2/4 者IIIo ：超过2/4 ，但不超过3/4 者IVo ：超过椎体矢状径的3/4 者诊断1、临床表现2 、X 线片：侧位片：了解是否有滑脱的程度，斜位片：清晰显示峡部病变，动力性拍片：即腰部过伸屈位拍片，判断出腰椎不稳定的程度。3 、CT 、MRI ：明确是否合并椎管狭窄及椎间盘突出症等并发症。手术适应症无或有症状，滑脱大于50% ，处于生长发育期少年；进行性滑脱者；非手术治疗无法矫正脊柱畸形和明显步态异常者。非手术治疗不能缓解疼痛者；下肢出现神经症状或马尾综合症者。明确的腰痛或腿麻痛，X 线片上相应腰椎节段不同程度的滑脱，摄动力X 线片显示腰椎不稳，有条件的可行CT 和MRI 检查，排除腰椎疾患，可考虑手术治疗。手术目的解除神经压迫矫正脊柱畸形加强脊柱的稳定性手术要点麻醉：插管全麻或硬外麻醉体位：俯卧位切口：以滑脱椎体为中心后正中切口选择滑脱椎体及其上下位椎体或滑脱椎体及其下位椎体椎弓根用克氏针钻道拍X 线片定位减压（1） 用锐利骨刀取下滑脱椎体椎板棘突复合块，显露椎管。注意保持棘突、关节突及椎板间的软组织连接，使其成一整体，以备减压后回植。 1、对双侧峡部裂者彻底清除椎弓根峡部的纤  维结缔组织，切除增生的骨赘、增后的黄  韧带及肥大的关节突。2 、扩大神经根管。3 、选择症状重、椎间盘突出明显、神经根受  压较重的一侧进入椎间隙，切除椎间盘，  用刮匙彻底刮除纤维环，暴露出终板。4 、深度到达腹侧的纤维环和前纵韧带为止。 复位1 、用撑开钳将椎体间稍作撑开以利复位2 、将连接棒做符合腰椎生理曲度的预弯，连接于椎弓根螺钉，紧固顶丝或螺帽，通过提拉钉的作用使滑脱椎体逐渐复位。打压植骨应用同一切口稍作扩大显露。取自体髂后上棘骨块做成骨粒。于椎间行打压植骨。使植骨块低于椎体后缘3～4ml ，植骨后椎间再行加压固定。提拉钉将切下的椎板棘突复合块回置，连接好横连杆 临床资料本组男18 例，女20 例，共38 例，年龄26 ～65 岁，平均45.5 岁，病程2～20 年，平均8.5 年。全部患者均有持续下腰痛，其中18 例伴单侧下肢放射痛，双侧5例，14 例有间歇性跛行史，6例自诉下腰部有外伤史，5例有腰椎手术史。其中12 例合并滑脱节段椎间盘突出，15 例合并腰椎管狭窄。临床资料按Meyerding 分级：Ⅰ度滑脱22 例，Ⅱ度滑脱14 例，Ⅲ度滑脱2例，其中退变性滑脱23 例，峡部裂性滑脱15 例，固定节段：2节段15 例，三节段22 例，1 例退变严重伴侧弯固定了四节段。术中出血平均约600 ～1000ml ，手术时间平均3小时术后康复术后常规卧床3～6周，摄腰椎正侧位片了解内固定情况，逐渐进行腰部功能锻炼，6 ～8周嘱患者带腰围练习站立并逐渐行走，3个月基本恢复正常活动。结果优：植骨融合良好，无腰痛及神经根损害体征，腰部活动功能接近正常，恢复原工作；良：植骨融合良好，腰或腿疼痛轻微，无神经根损害体征，腰部活动轻度受限，能从事原工作；可：植骨融合良好，有轻度腰或腿疼痛，有或无轻度神经根损害体征，腰部活动轻度受限，能坚持一般工作；差：植骨未融合，腰腿痛或神经根损害体征未减轻，腰部活动明显受限，不能从事轻工作。本组优28 例，良8例，可2例，优良率94.7 ％。术后6～12 月摄X 线复查，示滑脱椎体复位，植骨融合及内固定良好。小结1 、手术要求彻底减压侧隐窝，松解神经根。2 、松质骨块椎间打压植骨的方法，使植骨与上下椎体面接触面积大，达到椎体终板面积的60% 以上，椎体间植入物能迅速血管化，融合率更高。3 、棘突椎板复合体截骨原位回植，重建了脊柱的后部结构，增加脊柱后柱的稳定性，进一步促进了植骨融合，同时提供了理想的覆盖材料。4 、老年骨质疏松症，椎体滑脱在Ⅲ度以上的患者，不强求完全复位，可部分复位或原位融合。椎弓根植入应注意的问题1、术中尽量清除增生的关节突骨赘，充分显露关节突关节，暴露椎板外缘及上关节突“人字嵴”。2 、明确横突的位置。3 、参考术前X线片和CT 片。4 、对于滑脱明显，关节突增生严重，很难确定进针点的也可先切除椎板，打开椎管，用带钩的神经剥离子探查到椎弓根的位置，直视下置入定位的克氏针或专用的定位针，拍X线片进一步确定置钉位置和方向，必要时做一定的调整，然后置入椎弓根螺钉。典型病例病例1、白×× ，男，55 岁，L5/S1 滑脱（狭部裂）病例1 术后病例2 王×× ，女，60 岁，L4/5 退变性滑脱病例3 周×× ，女，22 岁，L5/S1 狭部裂、椎体滑脱病例4 王×× ，女，48 岁，多节段退变性椎体滑脱Thank you ! 欢迎登陆南阳骨科在线http://www.book118.com 病例2  术后* * 过伸、过曲位双斜位MRI CT 植入椎弓根定位针↖↖↖↖↖↖根据定位片置入椎弓根螺钉备用，其中滑脱椎体应用提拉钉。截骨线横断面侧面→重建后减压（2）↗↗*