急性药物性肾损伤临床监测及处理急性肾衰发生率药物性肾损伤中急性肾衰—34.2% 药源性肾衰—住院病人2-5% 药源性肾衰—监护室病人15% 药物性肾损害易发因素肾脏血流丰富肾小球内皮细胞表面积大肾小管上皮细胞表面积大逆流倍增机制的作用肾脏耗氧量大肾小管酸化及浓缩作用老年肾储备力减退药物性肾损害发病机制直接毒性作用氨基糖苷类抗生素两性霉素B 镇痛药抗肿瘤药物药物免疫反应梗阻性肾病变磺胺类药物甲氨蝶呤X 线造影剂巴比妥类乙醇琥珀胆碱乙酰唑胺维生素D、维生素A 羟甲丙基甲基麦角酰胺甲基多巴抗凝药高渗性损伤葡萄糖甘露醇低分子右旋糖酐白蛋白肾血管收缩两性霉素B 非甾体类抗炎药镇痛药肾外损害青霉素过敏性休克糖皮质激素维生素D 间质性肾炎肾钙化药物性肾损害病理类型肾小管间质损害急性肾小管坏死急性过敏性间质性肾炎渗透性肾病抗生素氨基糖苷类抗生素头孢菌素类抗生素两性霉素B 羟苄西林氨苄西林大剂量青霉素四环素造影剂抗肿瘤药利尿药其他急性过敏性间质性肾炎青霉素族头孢菌素利尿剂非甾体类抗炎药渗透性肾病甘露醇白蛋白低分子右旋糖酐肾小球损害肾小球肾炎非甾体抗炎药利福平青霉素青霉胺肾小球血管炎噻嗪类利尿剂血管损害肾血流量减少两性霉素B 环孢素A 血管闭塞与血栓形成麦角新碱止血药药物性肾损害的常见临床表现急性肾衰综合征肾小管损害（急性肾小管坏死，渗透性肾病）肾血管损害（急性血管炎，溶血性尿毒症综合征）肾小球损害（急进性肾炎）肾间质损害（急性间质性肾炎）梗阻性损害（急性肾小管阻塞、腹膜后纤维化）输尿管阻塞、急性尿潴留肾功能障碍肾小球滤过功能障碍肾小管分泌，重吸收或浓缩功能障碍肾小球肾炎肾病综合征狼疮性肾炎结晶体肾病肾结石钙化性肾病慢性间质性肾炎与肾乳头坏死镇痛剂肾病其他血尿尿失禁出血性膀胱炎药物性肾损害诊断可能产生药物性肾损害的药物应用史, 包括特定的药物种类、药物应用的剂量、疗程、用药与肾损害发生的间隔时间、停药后肾损害的恢复情况等；相应的肾脏受损表现，包括尿检异常、肾功能减退、肾脏影象学异常、肾脏病理学异常。内生肌酐清除率、血清Cystatin C\ 尿NAG 、肾脏损伤分子-1(kidney injury molecule-1, KIM-1) 常用药物肾毒性损害非甾体类抗炎药物急性肾衰小管间质性肾炎肾乳头坏死水钠潴留高血压低肾素、低醛固酮性高钾血症肾病综合征肾性肾衰循环血量和肾灌压不足充血性心力衰竭肝硬化腹水休克严重灼伤新近外科手术低盐饮食长期应用利尿剂大出血原发或继发性肾脏疾病系统性红斑狼疮肾小球肾炎孤立肾间质性肾炎肾功能不全合并应用其他肾毒性药物既往有肾毒性药物接触史老年人发病机制扩血管物质↓缩血管物质↑氧自由基↑小管间质性肾炎临床表现潜伏期大于二周，高龄、糖尿病、合并应用利尿剂为高危因素血尿、蛋白尿、肾小管功能障碍，部分病人同时并发肾病综合征或肾功能不全发病机制脂氧化酶↑→多烯酸↑白三烯↑肾乳头坏死易患因素：高龄，心血管疾患，血容量不足，糖尿病，上尿路感染。发生率：18%~57% 临床表现：寒战，高热，腰痛，肉眼血尿，肾功能衰竭水钠潴留1、PG 是一种利钠激素，抑制TAL Na+、Cl—重吸收，NSAIDS 抑制PG 产生，产生抗利尿作用。2、拮抗ADH 作用减弱3、降低肾血流量4、NSAIDS 缩血管作用临床：降低降血压药物作用加重心衰，肝硬化腹水，肾病综合征水钠潴留高血压ACEI β- 阻滞剂降压效果↓利尿药低肾素低醛固酮性高血钾抑制肾素、醛固酮分泌降低远端小管尿流率糖尿病合用潴钾利尿剂肾病综合征改变肾小球阴离子键产生羟基过氧花生四烯酸血管通透因子诊断及鉴别诊断要点明确应用NSAIDS 药物史，用药过程中或用药后出现肾功能损害或原肾损害加重；与其他原因引起急性肾功能衰竭相鉴别治疗要点1、透析指征时透析2、表现为肾病综合征或急性间质性肾炎激素3、预防抗肿瘤药物烷化剂顺铂肾功能损害发生在应用后1-2周肾小管功能受损发生在应用5天内尿液浓缩功能酸化功能物质重吸收功能肾毒性常与治疗剂量及疗程有关，呈蓄积性中毒特征脱水、高尿酸血症、氨基糖苷类抗生素及NSAIDS 等增加其毒性。预防措施充分补液：100-200 ml/h 尿量每日用药时静注甘露醇10 g 加入NS 中输注灌注速度缓慢，<1 g/kg/ 每小时监测尿β2-MG 及NAG 预防性应用钙通道阻滞药及ACEI 其他：丙醛舒、甘氨酸、硫代硫酸钠卡铂环磷酰胺抗利尿激素分泌不当综合征出血性膀胱炎预防：避免应用低张溶液和利尿剂鼓励病人多饮水碱化尿液美司钠链佐星肾小管功能不全肾小球功能不全<1.5 g/m2/ 每周CCr<70 ml·min·1.73m2 慎用异环磷酰胺顺铂、卡铂合用肾毒性增加甲环亚硝脲1000-1250 mg/m2 肾毒性增加抗代谢药物甲氨蝶呤剂量<70 mg/m2 肾毒性小剂量>200 mg/m2 肾毒性大肾内梗阻肾缺血预防大剂量使用时，CCr> 70 ml·min·1.73m2 用药前开始补液，尿量>150 ml/h 碱化尿液PH>7.0 忌与水杨酸，磺胺，苯妥英钠和保泰松合用。中毒时仅用血液灌注5- Fu 溶血尿毒综合征血栓性血小板减少性阿扎胞苷肾小管功能损害硫鸟嘌呤氮质血症抗肿瘤抗生素丝裂霉素C 剂量>50 mg/m2 蛋白尿、血尿、氮质血症微血管病性溶血性贫血血小板减少性紫癜治疗——血浆置换光辉霉素剂量125-250 ug/kg，肾毒性发生率40% 蛋白尿溶血性尿毒综合征多柔比星剂量>20 mg/m2/ 每周肾毒性发生在1-6个月内急性肾衰生物制剂干扰素αβγ急性肾功能不全肾病综合征蛋白尿白细胞介素-2 肾前性急性肾衰预防：（1）大量补液（2）浓度恒定镇痛药——镇痛药性肾病定义：滥用镇痛药如服用阿司匹林，每年超过2 kg，或非那西汀镇痛混合剂达3年或3年以上病理特征：肾乳头坏死慢性间质性肾炎泌尿系上皮肿瘤肾动脉粥样硬化性狭窄发生率美国：20%间质性肾炎5-9%终未期肾衰2-10%肾替代治疗澳大利亚：21.4%肾乳头坏死临床表现肾小管功能不全肾动脉粥样硬化狭窄或血栓形成肾性骨病继发性痛风肾绞痛肾盂上皮癌泌尿道肿瘤诊断与鉴别诊断诊断：滥用镇痛药史静脉肾盂造影示肾乳头坏死肾活栓示慢性间质性肾炎或泌尿系肿瘤鉴别诊断反流性肾病慢性梗阻性肾病髓质结核空洞肾盂憩室髓质海绵肾髓质钙化防治原则及预后避免滥用维持尿量1.5~2.0 L/ 每日纠正低钠血症控制血压，避免用利尿剂延缓肾功能进展预后不良因素继续应用镇痛药双肾缩小持续性高血压继发性痛风造影剂性肾病发病机制1、对肾小管细胞直接毒性作用2、肾内血流动力学改变3、肾小管内梗阻临床及实验室表现肾功能SCr 常在24 h 升高，96 h 达峰值，少尿持续2-5天，14-21天恢复；对襻利尿剂抵抗实验室：尿液中尿酸结晶、肾小管坏死表现；X 线片示双肾显像持续达24-48 h，为造影剂肾病特征性表现；须与胆固醇微栓塞相鉴别危险因素原有肾功能不全糖尿病伴有肾功能不全充血性心力衰竭肾病综合征肝硬化伴肾功能损害有效血容量减少危险因素多发性骨髓瘤同时应用肾毒性药物短期内接受多种放射性造影剂造影剂的剂量高钙血症年龄防治措施严格掌握造影指征常对高险因素人群注意预防高渗性甘露醇速尿避免合用肾毒性药物造影剂剂量每次少于30 ml，两次间隔大于5天避免低血压和缺氧碱化尿液选用肾毒性较小药物钙通通阻滞药，腺苷拮抗剂，血管扩张药环孢毒性肾毒性1、肾血流动力学异常2、肾小管细胞损伤3、肾血管损伤病理急性肾小管坏死枸椽酸钙结晶小动脉壁透明样改变肾间质充血、水肿肾小球系膜细胞增生临床表现1、急性可逆性肾衰需与肾移植急性排异反应相鉴别2、原发性肾功能丧失3、溶血尿毒症综合征4、慢性环孢素相关性肾病5、高血压及电解质紊乱防治减少供肾缺血时间避免应用肾毒性药物监测环孢素血浓度200-400 ug/ml 应用钙通道阻滞药1.25( OH)2D3 抗生素肾毒性肾毒性机制直接毒性损害免疫反应过敏反应肾小管阻塞常见肾毒性表现肾血管收缩过敏性肾小球损害急性间质性肾炎肾小管综合征电解质紊乱酸碱失衡抗生素肾毒性表现急性间质性肾炎药物种类青霉素及其衍生物头孢菌素类其他：利福平、万古霉素、磺胺类临床表现用药后2-60天，常在2周内全身反应：发热，关节疼痛，红斑性丘疹及外周血嗜酸细胞增多。肾毒性：非少尿型急性肾衰常伴肾小管性蛋白尿，肉眼或镜下血尿尿中嗜酸性细胞增多少数表现典型肾小管坏死诊断用药史全身过敏表现肾损害必要时肾活检治疗及预后停药激素急性肾小管坏死抗生素肾毒性病人肾功能及有无肾脏疾病肾血流量是否合并感染性疾病是否存在电解质和酸碱平衡紊乱肝功能检查药物种类氨基质糖药类头孢菌素类>6 g/d 磺胺类其他：多粘菌素，两性霉素B 防治应用具有潜在肾毒性抗生素前须注意有无低血压或脱水密切监测肾功能及时停药对老年人及原有肾脏疾病调整剂量；避免应用两个具有肾毒性药物，如：氨基糖苷类与头孢菌素合用；严重肾衰透析治疗水、电解质、酸碱平衡紊乱水、电解质紊乱地美环素→肾性尿崩症青霉素钠→水潴留咪康唑→低钠血症庆大霉素和两性霉素B—低镁血症酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒，两性霉素B，羧苄西林，替卡西林氨基糖苷类抗生素肾毒性链丝菌属：链霉素，卡那霉素小单孢菌属：卡那霉素，西索米星合成：阿米卡星、奈替米星肾毒性机制肾小管细胞内药物蓄积→溶酶体破裂（组织中半衰期>血浆100倍）肾皮质线粒体内氧自由基产生增多抑制Na+—K+—ATP 酶肾小管内梗阻肾内血管紧张素II 增加临床表现及实验检查临床表现：用药后5-7天起病，7-10天毒性最强；非少尿型急性肾衰伴血尿、蛋白尿。尿NAG、AAP、LAP、r-GT 增加肾小管功能受损→范可尼综合征致肾毒性危险因素用药的剂量和持续时间高龄原已有肾脏疾病原有肝功能损害合用其他肾毒性药物：环孢素、头孢噻吩、NSAIDS 合用增加肾毒性药物：鱼精蛋白、硫氮卓酮、氢化可的松、卡托普利、速尿、甲氧氟烷、顺铂、两性霉素B、克林霉素。水、电解质紊乱：脱水、低钾、低镁。降低肾毒性因素高蛋白饮食氧自由基清除剂碳酸氢钠乙酰唑胺镁钙甲状腺素防治措施根据病情及药敏选用抗生素高龄、肝肾疾病慎用：新霉素>庆大霉素>妥布霉素>卡那霉素>阿米卡星>奈替米星根据肾功能、血药浓度调整延长给药周期不与其他肾毒性药物合用预防用药头孢菌素类肾毒性头孢噻啶，头孢噻吩钠头孢孟多剂量：>6-8 g/ 每天机制：直接肾毒性临床：血尿、蛋白尿、管型尿及肾衰协同毒性已有肾损害失水休克速尿氨基糖苷类抗生素多粘霉素甲氧氟烷两性霉素B 机制：直接肾毒性肾血流量减少临床：蛋白尿、血尿、肾衰、肾小管酸中毒剂