药疹Drug eruption  一、定义亦名药物性皮炎，是药物通过内服、注射、使用栓剂或吸入等途径进入人体，在皮肤粘膜上引起的炎症反应，严重者尚可累及机体的其它系统。它是药物反应的一种表现形式，是一种医源性疾病。二、病因任何一种药物在一定条件下均可能引起药疹。临床常见的有：①抗生素类如青链霉素；②磺胺类；③解热镇痛类；④催眠药、镇静药与抗癫痫药，以苯巴比妥引起者最多；⑤异种血清制剂及疫苗，如TAT 等。中药、中成药也可引起药疹。三、发病机理可分为免疫性反应（变态反应）和非免疫性反应两大类。㈠变态反应型药疹I~IV 型变态反应均可。但有些不能简单归为某类。均与患者过敏体质有关。①I 型变态反应IgE 依赖型变态反应。发生快，可产生荨麻疹、血管性水肿及过敏性休克。药物完全抗原→IgE 类抗体→结合于血管周围肥大细胞和血循环中嗜碱性粒细胞→再次接触过敏原，与细胞上的IgE 特异性结合→细胞脱颗粒和释放一系列化学介质→血管通透性增加，毛细血管扩张，平滑肌收缩和和腺体分泌。②II 型变态反应药疹半抗原性药物与与RBC 、WBC 或PLT 结合成完全抗原→IgG(IgM) 循环抗体。药物再进入形成完全抗原结合与细胞上，即与血中的抗体结合，激活补体，导致溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞减少。③III 型变态反应荨麻疹药物的抗原抗体复合物沉积于血管壁→激活补体→肥大细胞和中性粒细胞释放组胺等介质→引起血管炎、荨麻疹、血清病样综合征、肾小球肾炎。变态反应型药疹的特点：①只发生于少数对药物过敏的 用药者；②皮疹与药疹的药理作用无关，与用药剂量无一定的相关性；③有一定的潜伏期；变态反应型药疹的特点：④皮疹形态很少有特异性；⑤交叉过敏和多原过敏；⑥抗过敏药物治疗有效。㈡非免疫反应1 、效应途径的非免疫活化：药物直接(或促进)释放某种炎症介质。2 、过量反应（中毒反应）3 、蓄积作用4 、光感作用四、临床表现1 、有用药史；2 、有一定的潜伏期；3 、皮疹类型多样；4 、重症时常伴有口腔粘膜损害，且可有肝、肾、心脏、关节及造血系统损害的相关表现；5 、部位：一般泛发全身，对称分布；临床表现6 、自觉症状：瘙痒全身症状7 、病程多急性，但有自限性。临床类型及其特点：1 、固定型药疹：①是最常见的一型，常由磺胺类、解热镇痛类、巴比妥类和四环素引起；②好发于皮肤粘膜交界处；临床类型之固定型药疹③皮疹为类圆形水肿性紫红色斑。界清，中央可有水疱，愈后留灰黑色色素沉着斑。重复用药，每次发病均在原来部位，但原皮疹扩大并可数目增多；④自觉瘙痒、灼痛。2、多形性红斑型药疹：①常由磺胺类、巴比妥类及解热镇痛类等引起；②皮疹为豌豆至蚕豆大小类圆形水肿性红斑、丘疹，中央呈紫红色，或有水疱，界清。对称分布；临床类型之多形性红斑型药疹：③好发于四肢伸侧、躯干、口腔及口唇；④自觉痒痛。⑤重症者在粘膜部位或全身泛发大疱、糜烂，疼痛剧烈，伴高热等全身症状，可有内脏损害，病情凶险。3、剥脱性皮炎型药疹：①由巴比妥类、磺胺类、解热镇痛类、苯妥英钠、青链霉素等引起，多在长期用药后发生；剥脱性皮炎型药疹特点②皮损初为麻疹样或猩红热样，渐融合成全身弥漫性红肿，可有糜烂、丘疱疹或小疱，破后渗液结痂；以后全身鳞片状或落叶状脱屑，手足呈手套样和袜套样脱屑。头发、指趾甲也可脱落。粘膜受累。剥脱性皮炎型药疹特点③可伴支气管肺炎、中毒性肝炎、血液系统损害。4、大疱性表皮松解型药疹常由磺胺类、解热镇痛类、抗生素、巴比妥类、抗癫痫药物等引起；②起病急骤，多用药后<48 小时或1~3 周（苯妥英钠需2~8W ）发生，全身中毒症状较重；大疱性表皮松解型药疹皮疹特点③皮损为全身弥漫性暗紫红色斑片，上有松弛性大疱，尼氏征阳性，坏死表皮脱落后留下似浅二度烫伤的糜烂面，可达皮肤面积的20~100% ；粘膜剥脱，可累及呼吸道、胃肠道。大疱性表皮松解型药疹④有25~70% 的死亡率，最常见的死因是继发感染。其他5、荨麻疹型药疹：青霉素、阿司匹林和血清制品6 、麻疹样或猩红热样型药疹7 、湿疹型药疹8 、紫癜型药疹9 、痤疮样药疹10 、光感性药疹11 、血清病样型药疹五、实验室检查1 、白细胞总数可增多，常伴嗜酸性白细胞增高，个别情况下白细胞、红细胞、血小板减少；2 、若内脏受累，则有肝、肾功能异常；尿蛋白；心电图等异常实验室检查3、确定致敏药物：目前尚无理想方法。一般有体内试验（包括皮试和激发试验）和体外试验（嗜碱性粒细胞脱颗粒试验、体外淋巴细胞转化试验、琼脂弥散试验等）。诊断1、诊断依据：明确的用药史；一定的潜伏期；皮损发生突然，除固定型药疹及荨麻疹外，多对称分布，进展较快，1~2 天至5~6 天遍及全身，皮疹颜色鲜红伴瘙痒。诊断2、同时判断出致敏药物只用过一种药则一目了然；若用过两种以上，可根据既往过敏史、此次用药与发病的关系以及所发疹型常由何种药物引起等判断。七、鉴别诊断应与其它发疹性疾病及传染病如麻疹、猩红热等鉴别：药疹的皮疹更为鲜红和瘙痒，而全身症状可较轻，无Koplic 斑、草莓舌、环口苍白圈等传染病的症状和体征。八、治疗治疗原则：停用一切可疑致敏药物及结构近似药物；加速排泄；抗过敏治疗。㈠一般治疗：1 、抗组胺药：选用1~2 种口服；2 、维生素C、10% 葡萄糖酸钙；3 、皮质类固醇激素：强的松30~60mg/ 日分次口服或地塞米松5~10mg/ 日，肌注或静滴。一般治疗4、局部用粉剂或氧化锌洗剂，皮质类固醇霜剂；有糜烂、渗液者予3% 硼酸水或1：5000 呋喃西林液湿敷。㈡重型药疹的治疗原则：及时抢救，加强护理，加强支持疗法，注意病室温暖、清洁，严防继发感染及交叉过敏发生。重型药疹治疗1、及早应用皮质类固醇激素：氢化可的松200~400mg / 日或地塞米松10mg/ 日，静滴。重金属引起者可用络合剂如二巯基丙醇2~3g/ 天，共3~5 天；重型药疹治疗2、加强支持治疗：纠正低蛋白血症、脱水、电解质紊乱、贫血、粒细胞缺乏；3 、注意预防和治疗合并症、保肝、抗感染治疗；4 、局部治疗：皮疹、眼、口腔护理。九、预防1 、祥询病史，慎重用药，用药勿过久过量；2 、注意用药期间一切发疹现象；3 、填“过敏卡”，避免再用致过敏药物；4 、青霉素、普鲁卡因、血清等药物应按正规方法做皮肤试验。总结思考题1 、药疹的常见病因和变态反应性药疹的特点？2 、固定型、多形红斑型、剥脱性皮炎型、大疱性表皮松解型药疹的临床特点？3 、药疹的治疗？* * ④Ⅳ型变态反应见于湿疹样和麻疹样型药疹、剥脱性皮炎型药疹。药物完全抗原→巨嗜细胞递呈抗原→致敏性淋巴细胞和记忆淋巴细胞产生→再接触抗原→炎症反应和炎症介质临床表现*