病例：王某某，女，68岁。初见，饮食之时，始觉难下，或吞咽稍急便梗阻于胸膈，但需抬肩伸颈方可缓缓咽下，继之一日甚一日，随经多医治疗，皆无疗效。现症见：每次饮食必噎，甚则呛吐酸苦，只能食稀粥、牛奶，面容憔悴，胸闷脘胀，小便短少，大便干燥，状如羊矢而数日一行。舌红少津，无苔，脉来沉细而数。要求：病名、证型、辩证分析、治疗原则、代表方剂、相关检查。*  噎膈一、概说（一）定义：（二）历代医家对疾病的认识：（三）与现代医学的关系：二、病因病机　　1．七情内伤　　2．饮食所伤　　3．肾阴亏虚　综上所述：$$ 病因：内伤饮食、情志、年老肾亏为主。$$ 病位：食道，属胃气所主，与肝、脾、肾有密切关系。$$ 病机：食管狭窄。食道干涩，食饮难下。$$ 病性：本虚标实：标实——气滞、痰阻、血瘀，本虚——津枯血燥三、诊断　1.病史：起病缓慢，常表现力由噎至膈的病变过程，常由饮食、情志等因素诱发，多发于中老年男性，特别是在高发地区。2.症状：初起咽部或食道内有异物感，进食时有停滞感，继则咽下梗噎，甚至食不得入或食入即吐。常伴有胃脘不适，胸膈疼痛，甚则形体消瘦，肌肤甲错，精神疲惫等。3.理化检查：食管、胃的X 线检查，内窥镜及病理组织学检查、食管脱落细胞检查以及CT 检查有助于早期诊断。四、鉴别诊断　　与呕吐鉴别　　与反胃鉴别　　与梅核气鉴别五、辨证论治（一）辨证要点（二）治疗原则（三）分证论治　六、转归预后　噎膈有轻重虚实之别，膈多由噎所致。　1. 一般说来，凡脉紧、涩、短、小，属气血已亏；脉沉、细、涩、数，属精血已虚，难治。　2. 大便秘结如羊屎，属大肠血枯；年老，气血已亏，多难治；口吐白沫，为脾肺虚极；吐痰如蟹沫，为脾气已败，皆难治。　3. 腹中嘈杂，胸痛如刀割，属营虚至极，多死。　4.  不淡食，不断房室，多不治。　5. 愈后饮食、房劳不节，复发必死。七、预防及护理措施　　1.此证预防应注意劳逸结合，增强体质。　　2.要怡情放怀，避免精神刺激。　　3.勿过量饮酒和恣食辛辣食物，免伤胃气。　　4.应外避六淫，免除外因之干扰。　　5.在治疗中，宜内观静养，薄滋味，忌香燥，戒郁怒，禁房事。　八、结语　噎膈起病缓慢，多发于中年以上的男性，病变初期仅有噎塞不适感觉，易被忽视，所以凡有吞咽困难，梗塞阻涩者一经发现，应尽快进行检查，早期诊断。　病因：饮食不节，情志不遂，年老肾虚等因素日久而成。　病位：食道，为胃气所主，并常与肝脾肾有关。　病性：多为本虚标实之证，噎膈初起，以标实为主，久则以正虚为主，常标本并存，虚实夹杂。标实——气郁、痰阻、血瘀等，食道狭窄；本虚——津亏血燥，阴损及阳，津液干枯。　治疗：开郁理气、滋阴润燥为原则，但应根据标本虚实之轻重缓急，辨证论治。胃为阳土，喜润恶燥，既怕温燥之品以动其阴，又恐苦寒之属以伤其阳，还忌滋腻之剂以滞其气，当技以轻润和降之品。步步顾胃气，护津液，为治本之法。　　（一）定义：　　$$ 噎膈是由于食管干涩或食管狭窄而造成的以吞咽食物梗噎不顺，甚则食物不能下咽入胃，食入即吐为主要表现的一种病证。　　$$ 噎即噎塞，指食物下咽时噎塞不顺；膈为格拒，指食管阻塞，饮食格拒不能下咽入胃，食入即吐。　　$$ 噎属噎膈之轻证，可以单独为病，亦可为膈的前驱表现，故临床统称为噎膈。　　$$ 噎膈多发病于中老年人，如出现原因不明的吞咽障碍时，应及早就诊，进行有关方面的检查以明确诊断，早期治疗。（二）历代医家对疾病的认识：1. 病名、病症“膈”始见于《内经》，称作膈、鬲、膈中、隔塞、膈气。指食入阻隔，未曾入胃即吐出者。如《素问·阴阳别论》曰：“三阳结谓之隔。″《素问·通评虚实论》曰：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”“噎”证之名，始见于《诸病源候论》“噎者，噎塞不通也。”唐宋以后始将“噎膈”并称。2.  病因病机认为本病证与津液及情志有关，病位在胃。《灵枢·四时气》曰：“食饮不下，膈塞不通，邪在胃脘。”《医学心悟·噎隔》指出：“凡噎隔症，不出胃脘干槁四字。”　　　　《临证指南医案·噎膈反胃》提出：“脘管窄隘。”《景岳全书·噎隔》曰：“噎膈一证，必以忧愁思虑，积劳积郁，或酒色过度，损伤而成。”　（三）与西医学的关系：　　食管癌、贲门癌、贲门痉挛、食管憩室、食管炎、弥漫性食管痉挛等疾病，　　出现吞咽困难等表现时，可参考本节辨证治疗。1.七情内伤　　　　　优思伤脾　　　　　　　　　　恼怒伤肝　　　　　脾伤则气结　　　　　　　　　肝伤则气郁　　　　　运化失司　　　　　　　　　　气郁则血停　　　水湿内停，滋生痰浊　　　　　　　瘀血阻滞食道　　　痰气相搏，阻于食道　　　气滞、痰阻、血瘀郁结食道　　　　　　　　　　　　　　　　　　饮食噎塞难下　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　噎膈2.饮食所伤　　　　　　　　　　嗜酒无度、　　　　　　　　　饮食过热，　　　　　　　　　　过食肥甘、　　　　　　　　　食物粗糙，　　　　　　　　　　恣食辛辣，　　　　　　　　　食物发霉　助湿生热，酿成痰浊　　　津伤血燥，　　　　　损伤食道脉络，　　　　　　　　　　　　　失于濡润　　　　　　　损伤胃气，　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　阻塞食道　　　　　　食道干涩　　　　可气滞血瘀阻于食道　　　　　　　　　　　　　咽下噎塞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　噎膈3.肾阴亏虚年老体衰　　　　　　纵欲太甚肾阴不足　　　　　　真阴亏损阴虚液竭食道干涩噎膈1. 与呕吐的鉴别　　　　　　　　呕吐　　　　　　　　噎膈　　　　　　　　　二者均有呕吐症状　　　　　　无吞咽困难　　　　　为饮食难下　　　　　　和梗阻症状　　　　　食管、胃口有噎塞梗阻　　　　　　　　　　　　　　　　呈进行性加重2.反胃噎膈反胃二者均有呕吐的症状多属阴虚有热，多系阳虚有寒，初起无呕吐，饮食能顺利后期格拒咽下入胃，吞咽食物阻塞不下，经久复出，食入即吐，朝食暮吐，系食管狭窄而致暮食朝吐，噎膈至食入即吐的格拒阶段，宿谷不化，病证较轻，预后良好。病情较重，预后不良3.梅核气　　　　　　　噎膈　　　　　　　　　　梅核气　　　　　　　　二者均见咽中梗塞不舒的症状　　　　多为痰、血、瘀阻食道　　　　属痰气交阻于咽喉　　乃有形之物瘀阻于食道　　　为无形之邪气逆痰阻于咽喉　　自觉咽中噎塞　　　　　　　　自觉咽中有物梗塞　　饮食咽下梗阻，　　　　　　　吐之不出，咽之不下　　甚则食饮不下　　　　　　　　饮食咽下顺利无噎塞感（一）辨证要点1.辨明虚实食道干涩，饮食难下，或食入即吐久病多虚，或虚中夹实。津枯血燥，气虚阳微热饮伤津，房劳伤肾，年老肾虚虚证吞咽困难，梗塞不顺，胸膈胀痛　新病多实，或实多虚少气滞血瘀，痰浊内阻忧思恼怒，饮食所伤，寒温失宜实证症状病势病机病因2.分别标本噎膈以正虚为本，夹有气滞、痰阻、血瘀等标实之证。$$ 初起以标实为主，梗塞不舒，胸膈胀满，暖气频作气郁之证；胸膈疼痛，痛如针刺，痛处不移等瘀血之候；胸膈满闷，泛吐痰涎等痰阻的表现。$$ 后期以正虚为主，形体消瘦，皮肤干枯，舌质红少津津亏血燥面色恍白，形寒气短，面浮足肿等气虚阳微之证。临证时应仔细辨明标本的轻重缓急。　（二）治疗原则噎隔的病理性质表现为本虚标实，故治当急则治标，缓则治本。$$ 本病初起以标实为主，重在治标，以理气、化痰、消瘀为法，并可少佐滋阴养血润燥之品。$$ 后期以正虚为主，重在扶正，以滋阴养血，益气温阳为法，也可少佐理气、化痰、消瘀之药。$$ 在临床上还应注意：治标当顾护津液，不可过用辛散香燥之品；治本应保护胃气，不宜多用滋腻之品。*