* * * * * * * * * * * * * Tier 1: well-validated core therapies These interventions represent the best established and most effective and cost- effective therapeutic strategy for achieving the target glycemic goals. The tier one algorithm is the preferred route of therapy for most patients with type 2 diabetes. Tier 2: less well-validated therapies In selected clinical settings, this secondtier algorithm may be considered. When hypoglycemia is particularly undesirable , the addition of exenatide or pioglitazone may be considered. Rosiglitazone is not recommended. If promotion of weight loss is a major consideration and theA1Clevel is close to target (8.0%), exenatide is an option. If these interventions are not effective in achieving target A1C, or are not tolerated, addition of a su could be considered. Alternatively, the tier two interventions should be stopped and basal insulin started. * * Normally, insulin secretion can be divided into two basic components, basal and stimulated. Basal insulin is secreted continuously between meals and throughout the night, reduces hepatic glucose production. In diabetic patients, treatment with intermediate-acting or long-acting insulin attempts to mimic the basal secretory pattern. Stimulated insulin secretion occurs in response to a meal and results in insulin concentrations of 60 to 80 mU/L from just before to 30 minutes after the meal. Concentrations return to basal levels in 2 to 4 hours. Regimens of regular insulin attempt to mimic the stimulated insulin secretory pattern. * Normally, insulin secretion can be divided into two basic components, basal and stimulated. Basal insulin is secreted continuously between meals and throughout the night, reduces hepatic glucose production. In diabetic patients, treatment with intermediate-acting or long-acting insulin attempts to mimic the basal secretory pattern. Stimulated insulin secretion occurs in response to a meal and results in insulin concentrations of 60 to 80 mU/L from just before to 30 minutes after the meal. Concentrations return to basal levels in 2 to 4 hours. Regimens of regular insulin attempt to mimic the stimulated insulin secretory pattern. * * * Tier 1: well-validated core therapies These interventions represent the best established and most effective and cost- effective therapeutic strategy for achieving the target glycemic goals. The tier one algorithm is the preferred route of therapy for most patients with type 2 diabetes. Tier 2: less well-validated therapies In selected clinical settings, this secondtier algorithm may be considered. When hypoglycemia is particularly undesirable , the addition of exenatide or pioglitazone may be considered. Rosiglitazone is not recommended. If promotion of weight loss is a major consideration and theA1Clevel is close to target (8.0%), exenatide is an option. If these interventions are not effective in achieving target A1C, or are not tolerated, addition of a su could be considered. Alternatively, the tier two interventions should be stopped and basal insulin started. * * replication neogenesis * * 胰岛素作用曲线受每次皮下注射剂量的影响。剂量较小，作用曲线相对较窄，剂量较大，作用曲线相对较宽。3 6 9 12 时间（小时）胰岛素作用(GDR mg/kg/min) 可溶性人胰岛素R 24 IU 12 IU 6 IU Case 1 中餐前加优泌乐TM25 4-6 U ，２周后血糖满意控制。午餐后血糖降至8.2 ，24 小时动态血糖监测未发现血糖值低于4.0mM 。患者每３月复诊１次，患者体重逐渐恢复至51kg 。FBG: 5.3-6.5, HbA1c 6. ２% 。病情稳定。Case 1 Highlights 磺脲类药物继发性失效的主要原因系内源性胰岛素分泌功能低下。对于以内源性胰岛素不足为主导致血糖升高的糖尿病患者，不论其病因分型为何，均应使用胰岛素替代治疗控制血糖。尽早使用胰岛素替代治疗，有助于保存患者残存的胰岛β细胞功能。Case 2 73 岁女性，患高血压12 年，糖尿病8 年，伴糖尿病视网膜病变及周围神经病变。近2 年口服二甲双胍500mg Tid, 格列美脲2mg QD 。血糖控制可。体重49kg, BMI: 20.4 。最近１次就诊时，患者述近来记忆力及理解力明显减退，活动后常感胸闷不适，颜面及双下肢浮肿。查FBG 5.2, HbA1c 6.4% ，尿蛋白++ ，血肌酐98 mol/L, ECG 示S-T 段下移，T 波低平。CGMS 监测结果Case 2 该患者的主要问题：老年女性，糖尿病病程较长，体重偏瘦伴多种糖尿病慢性并发症夜间有无症状性低血糖事件可能存在缺血性心血管疾病根据血肌酐水平计算得出的肌酐清除率为41ml/min Case 2 二甲双胍TZD 胰岛素SU 格列奈类药物糖苷酶抑制剂是否需要调整治疗方案？加用ACEI 类药物降糖药物是否需要调整？Case 2 停用口服降糖药，改为优泌乐（25 ）6U 早晚餐前注射根据早餐前及晚餐前血糖结果调整胰岛素剂量至血糖满意控制，优泌乐（25 ）剂量为10U ，12U 3 月后复查HbA1c: 6.8% 早餐前午餐前晚餐前睡前血糖(mM) 5.8 6.4 7.1 6.2 Case 2 Highlights 对于使用胰岛素促泌剂的患者，如果空腹及餐后血糖控制满意，HbA1c 达标，要警惕餐前及夜间无症状性低血糖。对于存在多种并发症的老年糖尿病患者，即使口服降糖药物可以维持血糖于满意水平，为避免肝肾功能相对较差而致的药物蓄积，还是改为胰岛素治疗为佳。严格控制血糖可延缓糖尿病微血管病变的发展, 而胰岛素类似物的问世使血糖安全达标成为现实。Case 3 62 岁男性，12 年前诊断为脂肪肝、高血压伴血脂紊乱，予降压及调脂治疗。8 年前诊断为糖尿病，予生活方式干预及二甲双胍850mg Bid 治疗，后因血糖控制欠佳加用格列奇特60mg QD ，血糖控制可。PE: W 86kg, H 176cm, BMI: 28 近1 年来血糖逐渐升高，近日查FBG: 9.1mM ，2hBG:15.4mM HbA1c: 8.6% 胰岛素释放试验: 0 hr 1 hr 2 hr 血糖(mM) 8.9 15.6 16.3 胰岛素(mU/L) 14.2 26.8 31.4 IGT 阶段胰岛素分泌功能SAM 研究（San Antonio Metabolism study ）在IGT 阶段，几乎80% 的B 细胞功能已经丧失瘦肥胖NGT=318,IGT=259,T2DM=201 肥胖标准：BMI≥30kg/m2 方法：胰岛素反应（OGTT ）及胰岛素敏感性（高胰岛素正糖嵌夹）△INS/ △GLU÷IR （120 分钟）T2DM 患者胰岛β细胞功能随病程延长逐渐衰竭Bagust A, Beale S. QJM 2003;96:281–8. 8–10 年内饮食治疗失败5–7 年内饮食治疗2–4 年内饮食治疗失败10 年内饮食治疗未失败60 50 40 30 20 10 0 –15 –10 –5 0 5 10 β- 细胞功能(HOMA %B) 诊断糖尿病的时间( 年) 缓慢减退阶段~2%/ 年快速减退阶段~18%/ 年-20 -10 0 10 20 30 （y ）PPG FPG Insulin Resistance Insulin Secretion 对于严重胰岛素抵抗伴内源性胰岛素分泌功能明显不足的糖尿病患者应如何治疗？尽可能改善外周胰岛素抵抗外源性胰岛素补充治疗糖尿病病程（年）Lifestyle + 二甲双胍DM 诊断确立+ 基础胰岛素Lifestyle + Met + SU Lifestyle + Met + 胰岛素强化治疗Lifestyle + Met Step 1 Step 2 Step 3 2008EASD/ADA 高血糖治疗共识 起始治疗以及药物调整的流程Tier 1 已用药物治疗的2 型糖尿病患者达标策略图Endocr Pract. 2007;13:260-268 Access Roadmap at: www.book118.com/pub 目前治疗干预强化生活方式干预开始胰岛素治疗（基础- 餐时）基础+ 餐时胰岛素预混胰岛素与其他批准的口服药联合单药或联合继续调整治疗方案（2-3 个月）监测/ 调整治疗方案以达标ACE/AACE 降糖路线图Current A1c : > 8.5% Case 3 在维持目前治疗方案不变的基础上，睡前加用NPH10U 注射，根据FBG 监测结果逐渐增加剂量至20U/ 晚，FBG 控制在5.8-7.3mM 。3 月后复查HbA1c: 7.6% CGMS: 早餐前午餐前晚餐前睡前血糖(mM) 6.9 8.1 8.7 9.4 血糖水平(mmol/L) 6am 10am 2pm 6pm 10pm 2am 6am 时间5 10 15 早餐中餐晚餐NPH CGMS 示意图Case 3 继续二甲双胍治疗，停用格列奇特及NPH ，改为早晚餐前优泌乐(25)12U 皮下注射，后根据血糖监测结果逐渐增加剂量至20U ，24U ，但餐后血糖仍在10.0 mM 左右。鉴于患者存在明显的胰岛素抵抗，故加用吡格列酮30mg/ 日。1 月后复查血糖控制满意，FBG: 5.4mM, 2h BG: 7.2mM, 餐前偶有低血糖反应。逐渐减少胰岛素用量至16U ，18U 。3 月后复查HbA1c 6.4%. Case 3 Highlights 对于胰岛素作用与胰岛素分泌均存在明显障碍的患者，应注意在改善胰岛素抵抗的同时使用胰岛素补充治疗。联合使用二甲双胍与胰岛素是这类患者的最佳选择。对于需要较大剂量胰岛素才能控制血糖的患者，如无TZD 使用禁忌症，可联合使用二甲双胍与TZD 以适当减少胰岛素用量。Case 4 28 岁男性，因烦渴多饮多尿伴体重下降1 月（1 月内体重下降6kg) 来门诊就诊。自幼较肥胖，14 岁后体重明显增加，目前身高172cm, 体重93kg, BMI: 30, 腰围：108cm 有2 型糖尿病家族史（奶奶、父亲）查空腹血糖18.4mM ，HbA1c 12.6% ，血TG8.9mM, 血尿酸624 M 小便常规示尿糖++++ ，酮体+++ 。血气分析：pH 7.34 严重高血糖自发性酮症该患者的糖尿病分型？应采取何种治疗方案？无论是初发还是长期糖尿病患者，如果病情控制极差应立即开始胰岛素治疗FBG ：＞14mmol/L 2h BG: ＞16.7mmol/L 酮症高血糖症状突出体重明显下降EASD/ADA 高血糖治疗共识Case 4 收入院予胰岛素强化治疗（CSII ）3 天后血糖控制满意，改为优泌林三短一中(MDI) 治疗，维持血糖稳定后出院，全天胰岛素剂量56U 。出院后根据血糖监测结果逐渐减少胰岛素剂量，1 月后胰岛素全天剂量减至14U ，血糖水平正常。停用胰岛素，仅采用生活方式干预。目前已随访3.6 年，血糖稳定在接近正常水平，HbA1c 6.0% 左右。Case 4