洗肉水样、淡血性渗出、 淀粉酶升高 临床诊断AP 的诊断：症状、体征和血、尿淀粉酶检查应排除：溃疡穿孔、胆道感染、绞窄性肠梗阻并进一步分型分级鉴别诊断溃疡病穿孔影像学、腹穿胆道感染影像学绞窄性肠梗阻内科疾病冠心病、血管栓塞、胃肠炎等分型分级轻型急性胰腺炎(Mild Acute Pancreatitis ，MAP) 重症急性胰腺炎Ⅰ级Ⅱ级(Severe Acute Pancreatitis,SAP)  分型标准：APACHE—Ⅱ评分、Ranson 评分分级标准：有无器官功能障碍重型指征弥漫性腹膜炎血性或脓性腹水高糖、低钙、出血征象休克、低氧、肾衰、神志改变持续高热、黄疸水电酸碱紊乱消化道出血转移途径直接浸润胰周围血管、胆总管、腹膜和胰后组织淋巴转移胰头部前后、幽门上下、血管周围胰内转移（跳跃性、多发性癌）血行转移多经门静脉转移至肝，远至肺、脑等种植转移腹膜、网膜、盆腔多处播种。临床诊断病史和体征: 腹痛、黄疸实验室检查：肝功、酶谱、癌抗原影像学检查：B超、CT 、ERCP 、PTC 、造影细胞学检查：胰液细胞涂片、穿刺细胞学鉴别诊断腹痛为主：消化性溃疡、胃炎、胆结石、慢性胰腺炎黄疸为主：病毒性肝炎、胆管结石、慢性胰腺炎再见   2 12 54 29 29 12 12 51 29 29 29 29 29 29 29 3 3 3 3 12 29 胰腺疾病胰腺先天性疾病:异位胰腺、环状胰腺、囊性纤维性变胰腺损伤胰腺急、慢性炎症胰腺囊性疾病：假性胰腺囊肿、囊腺瘤癌、潴留性囊肿胰腺肿瘤：胰腺癌胰腺内分泌肿瘤胰岛素瘤、胃泌素瘤急性胰腺炎Acute Pancreatitis 胰腺解剖概要位置上腹部、第2腰椎前方、腹膜后间隙分区头（钩突）、颈、体、尾毗邻十二指肠环-脾门、胃后壁-横结肠及其系膜、胆总管、下腔静脉、门静脉血供动脉：胃十二指肠A、脾A、肠系膜上A  静脉：门静脉胰管主胰管（Wirsung 管）十二指肠大乳头副胰管（Santorini 管）十二指肠小乳头Vater 壶腹胆胰管共同通道外分泌功能腺泡细胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶导管细胞-碳酸酐酶、Na-K ATP 酶内分泌功能胰岛A细胞---- 胰高血糖素胰岛B细胞---- 胰岛素胰岛D细胞---- 生长激素胰岛D1 细胞--- 胰血管活性肠肽胰岛G细胞---- 胃泌素全胰切除的影响消化吸收不良-- 脂肪泻、肉质泻、纳减、消瘦糖代谢紊乱---- 糖尿病胰腺生理功能急性胰腺炎的定义急性胰腺炎是胰腺的急性炎症过程，在不同的病理阶段，可不同程度地波及邻近组织和其它脏器系统。急性胰腺炎的病因梗阻因素胆石胆管梗阻：胆源性胰腺炎胰管梗阻：十二指肠梗阻：酒精因素暴饮暴食酒精手术操作ERCP 、EST 、胰腺、胃手术、肾移植、体外循环心脏手术药物因素速尿、消炎痛及口服避孕药其他损伤、妊娠、寄生虫、高脂血症、高钙血症、腮腺炎后病理水肿、出血、坏死MAP  肉眼胰腺弥漫性和局限性水肿、肿胀、变硬镜下腺泡和间质水肿，炎性细胞浸润，偶有轻度出血和局灶性坏死SAP 肉眼坏死呈散在或片状分布，呈灰黑色，腹腔有血性渗液,网膜及肠系膜上有皂化斑。镜下可见脂肪坏死和腺泡严重破坏，血管被消化，大片状出血。坏死分布呈灶状。胰腺导管扩张，动脉有血栓形成。除胰本身外，可扩展至横结肠系膜、大网膜、小肠系膜。发病机制早期的始动胰酶自身消化学说胰酶自身消化：胰蛋白酶-- 触发酶胰磷脂酶-- 组织坏死胰脂肪酶-- 脂肪坏死、皂化斑形成、钙下降胰舒血管肠肽-外周血管舒张、易发休克胰淀粉酶-- 入血后期的加重导致感染的因素肠源性感染导致MOF 的因素过度炎症反应综合征并发症早期并发症休克（暴发性胰腺炎）ARF 、ARDS 、胰性脑病后期并发症感染、积液、脓肿胰瘘、肠瘘、假性囊肿临床表现腹痛、腹胀、恶心呕吐腹膜炎体征消化道出血、休克、黄疸、发热Gray-Turner 征、Cullen 征实验室检查1 ．胰酶测定血、尿、渗液淀粉酶血脂肪酶2 ．血清钙3 ．血糖4 ．动脉血气分析淀粉酶的变化规律血淀粉酶3  12 小时始升高，24  48 小时达高峰，2 5天后正常尿淀粉酶12  24 小时始升高，持续1 2周淀粉酶的高低并不一定反应疾病的严重度血清淀粉酶可来自胰外的组织或器官。可引起血和尿淀粉酶升高的各种原因一、胰腺疾病1 胰腺炎4 巨淀粉酶血症(1) 急性胰腺炎5 烧伤、电击伤(2) 慢性胰腺炎、胰管堵塞6 糖尿病酮症酸中毒(3) 胰腺炎的并发症7 妊娠胰腺假性囊肿8 肾移植胰源性腹水9 脑外伤胰腺脓肿10 药物影响2 胰腺外伤3 胰腺癌三、其他腹部疾病二、非胰腺疾病1 胆道疾病1 肾功能不全胆囊炎2 腮腺病变胆石症腮腺炎2 消化性溃疡穿孔腮腺结石，腮腺管梗阻3 肠梗阻放射性涎腺炎4 异位妊娠破裂颌面部手术后5 腹膜炎3 肿瘤性高淀粉酶血症6 动脉瘤肺癌7 慢性肝病食管癌8 手术后高淀粉酶血症乳腺癌和卵巢癌1 ．X 线横结肠、胃充气扩张、肠麻痹胸膜反应、胸腔积液、左膈肌抬高2 ．B 超胰腺肿大、胰管扩张、胰周积液、胆结石等3 ．CT MAP ：弥漫性肿大、密度不均、边界模糊SAP ：在肿大的胰腺内出现低密度的透亮区，增强后更明显。动态增强CT 扫描对SAP 的诊断、治疗及预后均有价值影像学检查腹腔穿刺  MAP: 非手术治疗SAP: 胆源性胰腺炎: 胆道梗阻型-- 急诊手术、Oddi 括约肌切开非梗阻型-- 先作非手术治疗非胆源性胰腺炎：死组织已感染-- 手术坏死组织末感染-- 非手术应密切监测、防治并发症、及时手术个体化治疗1．禁食和胃肠减压2 ．补充血容量及纠正电解质酸碱失衡3 ．营养支持PN PN+EN EN 4 ．防治感染以G- 菌为主的混合感染真菌感染广谱、能透过血胰屏障的抗生素5 ．抗胰酶药物胰酶抑制剂: 生长抑素八肽、十四肽胰酶对抗剂：加压酯(RoY) 6. 对症治疗解痉止痛：度冷丁、阿托品、禁用吗啡抗腹胀：腹腔灌洗、中药外敷、中药灌肠吸氧非手术治疗1 ．手术指征及手术时机胰腺坏死并发感染2 ．手术方式的选择灌洗引流术、坏死组织清除术、规则性胰腺切除胰外侵犯的处理“三造口”术胃造口、空肠造口、胆道引流3. 术后计划性再清创手术治疗AP is an acute inflammation of the pancreas and often involves other tissues and organs.  The main causes are gallstone and alcoholism. Because of the abnormal  active  of the pancreatic enzyme,  the pancreatic self-digestion occure, inflmmatory mediators are released and SIRS happen. Clinically, AP are divided into two types:  Mild and Severe. The  main  treatment  is  non-operative  therapy. Operation is performed for the complications of necrosis: infection ,obstruction and MODS.	 Summary 胰头癌胆总管下端癌壶腹部:十二指肠乳头内胆管、十二指肠乳头内胰管、胆胰管壶腹、十二指肠大乳头区域胰管末端十二指肠乳头及其周围壶腹周围癌病理发生部位：胰头部（3/4 ）胰体尾部（1/4 ）细胞类型：胰腺导管细胞癌（90% ）胰腺腺泡细胞癌。临床表现上腹痛和饱胀不适黄疸无痛性进行性黄疸、皮肤搔痒、陶土样大便消化道症状：纳减、厌油、呕吐、黑便等消瘦和乏力其他：胆囊肿大、右上腹块、发热、腹水治疗手术治疗为主的综合治疗手术治疗：根治性切除胰十二指肠切除、胰体尾部切除姑息性切除胆道内外引流、胃肠吻合、腹腔神经丛阻滞化疗：放疗：介入治疗、中医中药治疗、生物治疗胰腺假性囊肿1. 概念：胰腺囊肿有真性、假性及肿瘤性三类。假性胰腺囊肿为胰腺炎的并发症，包膜无上皮细胞,多位于体尾部。2. 表现：囊肿压迫胃肠道引起压迫症状;继发感染则形成脓肿;破向腹腔则形成胰源性胶水；破向胃、结肠形成内瘘。合并胰腺炎可有血、尿淀粉酶增高，血糖增高，脂肪泻。3. 检查：B超可确定囊肿部位、大小。x线钡餐可见胃、十二指肠、结肠被囊肿压迫、移位。cT 检查不但显示囊肿，且显示胰腺组织，对鉴别真性或肿瘤性囊肿有帮助。4. 治疗：需手术治疗。常用的手术有：①内引流术：囊肿与空肠或胃、十二指扬吻合。②外引流术：仅用于并发感染的囊肿。③胰体尾切除术：适用于胰体尾囊肿。④囊肿摘除术：一般不易摘除。* *