造血干细胞移植适应症与疗效观察造血干细胞移植定义经大剂量放化疗或其他免疫抑制预处理，清除受体体内的肿瘤细胞和异常克隆细胞，阻断发病机制，然后把自体或异体造血干细胞移植给受体，使受体重建正常造血和免疫功能，从而达到治疗目的的一种治疗手段。免疫重建造血重建造血干细胞移植分类同基因供体不同异基因自体干细胞来源骨髓移植外周血干细胞移植脐血移植清髓干细胞移植预处理强度非清髓干细胞移植HLA 全相合受供体间HLA 相关性HLA 不全相合HLA 不合造血干细胞移植供者选择HLA 相匹配（HLA A 、B、DR ）无传染性疾病年龄无限制，通常<60 岁自体造血干细胞移植适应证AL: AML CR1 ；≥CR2 CML: 自体移植疗效不佳，CP 期经治疗Ph 及融合基因转阴者可试行。MM 淋巴瘤CLL MDS 实体肿瘤异基因造血干细胞移植适应证AL: AML:CR1 含预后差因素者；≥CR2(APL 除外）ALL:CR1 含预后差因素者；≥CR2( 儿童标危组除外) CML: 异基因移植是治愈的唯一方法SAA MDS 伴高危因素原发性骨髓纤维化:主张异基因移植，但疗效不佳淋巴瘤，多发性骨髓瘤：自体较多恶性组织细胞病地中海贫血PNH 极重症以上的急性放射病先天性免疫缺陷症AML 的预后因素大剂量Ara-C 强化疗效评价4年OS 为30 ～40 ％低风险组患者无病生存率为60% 中等风险组为30% 高风险组为12% 自体造血干细胞移植在AML 中疗效中危组异基因造血干细胞移植在AML 中疗效EBMT TRM Relapse LFS Allo-CR1(516 人）27% 25% 55% Auto-CR1(598 人）13% 52% 42% Allo-CR2(98 人）32% 42% 39% Auto-CR2(190 人）20% 63% 30% ALL 的疗效评价成人ALL ≤60 岁的长期总生存（OS ）30-40% ；>60 岁的长期总生存（OS ）不到10% 。很多危险因素影响成人ALL 预后，其中对预后影响最为明显者：不利染色体核型对初次诱导治疗的反应差（＞4周）＞35 岁初诊WBC ＞30×109/L 缓解后有MRD 是重要的独立预后因素，常提示疾病进展和复发。ALL 的移植选择成熟B-ALL 和胸腺Ｔ-ALL 一般选择化疗（0S>50) CR1 期有供者的高危及CR2 以上的所有患者应进行allo-PBSCT CR1 的标危患者是否行allo-PBSCT 尚且不统一CML 发病率：1/100,000/ 年占整个白血病20% 90% 有Ph 染色体阳性CML 的治疗评价羟基脲/马利兰：很少改善细胞遗传学，不改善病程。IFN α：与HU 相比，5-OS 提高约15 ％伊马替尼（Ⅲ期试验，1106 例）伊马替尼IFN α/Ara-C 血液学完全缓解97% 69% 主要遗传学缓解87 ％35 ％完全遗传学缓解76 ％nr （10 ％）移植VS 格列卫移植伊马替尼优点唯一治愈方法耐受性好，高遗传学缓解率缺点年龄限制20 ％～30 ％无效供者限制是否能根治？TRM DFS ？GVHD 耐药继发肿瘤等allo—HSCT 是否应作为CML 的首选？ 两种倾向伊马替尼：治疗3－6个月，反应良好，继续治疗。失败，allo—HSCT 。年龄<45 岁有HLA 匹配的同胞供者。年龄<35 岁有HI A 匹配的无关供者。Hasford 分类中“预后良好”者年龄上限减少10 岁；“预后不良”者年龄上限增加10 岁。CML 移植时机选择在诊断后的l2 个月内的首次缓解期。但亦有研究表明诊断后24 个月内行移植治疗者与l2 个月内实施者远期疗效无明显差别。CML 患者移植疗效影响因素分期慢性期加速期急变期3 －OS 55 －70 ％10 －30 ％0 －20 ％年龄MM 的疗效评价传统化疗：VAD,MP 等　　有效率为40~60% 　　CR ＜5% 　　中位缓解期2~3 年　　5年生存约25~30% 10 年生存<5% 传统化疗VS 自体干细胞移植200 例　auto-PBSCT conventional chemotherapy response rate 81% 57% complete responses 22% 5% 5-EFS 28% 10% OS 52% 12% single-transplantation VS  double-transplantation single double Number 199 200 7-EFS 10% 20% 7-OS 21% 42% MM 的移植选择造血干细胞移植（自体）主要作为大剂量化、放疗的支持治疗，使HDT 成为可能。Allo-SCT 对年轻MM 患者来说是唯一可能治愈的方法。影响自体移植的因素β2-MG 水平CRP 白蛋白浆细胞数细胞学异常：50% 患者行FISH 有13 号染色体缺失低危组：低β2-MG 或低乳酸脱氢酶(LDH) 及无细胞遗传学异常高危组：高β2-MG 伴细胞遗传学异常（亚二倍体/13 染色体异常）MM allo-PBSCT 年轻MM 患者来说是唯一可能治愈的方法。年龄／供者／高TRM 限制了allo-PBSCT 的应用。非清髓造血干细胞移植可降低TRM ，但用RIC 治疗难治及复发的患者复发率仍较高．可用于auto-PBSCT 后巩固。MM 清髓性allo—HSCT 适应症年龄＜55 岁无移植禁忌症具有HLA 匹配同胞供者诊断时有预后不良的因素Auto-SCT 与Allo-SCT 比较美国单中心研究　　　　　　　　　自体　　　　　异基因　总数　　　　　　　166 66 4 年OS 　　41% 39% 4 年PFS 　　23% 18% ４年非复发死亡　　13% 24% 4 年复发率　　　　　56% 46% 淋巴瘤HL 低度恶性NHL 中高度恶性HD 的治疗选择常规化疗：80 ％可治愈。造血干细胞移植异基因：死亡率高，复发率低。因供者及高TRM ，应用受限，PFS 无优势。自体：对于复发难治的患者较常规化疗有优势，尤适合原发耐药或早期复发（12 月内）。常规化疗VS 自体干细胞移植斯坦福大学经验：103 例复发或难治的HD 常规化疗自体移植4 －DFS 27 ％53 ％PFS 32 ％62 ％自体移植时机选择第一次复发后PFS:45-77% OS:50-80% 较二次复发后行auto －PBSCT 疗效好HD 移植的预后因素 移植时肿瘤细胞对化疗敏感者，移植后CR75% 和一年以上实际DFS60% 。有B组症状对总体生存率(os) 影响较大全身状况的Kamofsky 评分≥70 分者预后好肿瘤块较大(直径>10 cm) 、女性和LDH 水平高为预后不良的因素存在结外病变、组织类型为结节硬化型和初次缓时间较短等预后不良移植前已经历多周期或多疗程的放、化疗者疗效差滤泡性淋巴瘤的ASCT 治疗复发FL EBMT ：自体（34 ）常规化疗（55 ）2 －DFS 55 ％26 ％2 －OS 71 ％46 ％滤泡性淋巴瘤的ASCT 治疗CR1 的FL ASCT 能提高CR 期患者DFS ，但是否能改善其OS 还有待进一步研究联合利妥昔单抗(美罗华)净化提高疗效中高度恶性淋巴瘤复发、耐药的NHL Philip 等自体(55) 常规化疗(54) 5-DFS 46% 12% 8-DFS 36% 11% 5-OS 53% 22% 8-OS 47% 27% 复发率56% 89% 中高度恶性淋巴瘤CR1 后NHL 对于常规化疗5年生存期超过50% 的预后较好，进展缓慢的NHL ，不主张首先使用造血干细胞移植治疗有不良预后因素的患者，主张尽早施行APBSCT NHL 移植的预后因素 对化疗是否敏感移植前治疗强度其它：LDH 水平、全身状况、病理分型和病灶大小等问题移植最佳时机选择最佳动员和预处理方案化疗药物剂量并发症的预防微小病灶的净化等等血液内科造血干细胞移植选择适应症急性髓细胞性白血病：高危组急性髓细胞性白血病（包括del(5q) 、-5 、-7 ，Trisomy8 、复杂染色体异常者）；对达到CR 需2个以上诱导缓解疗程的AML ；CR≥2 患者首选异基因HSCT 。标危组AML 在CR1 后有条件尽可能选择异基因造血干细胞。低危组AML( 包括t(8 ；21) 、inv(16) 异常)CR1 患者有同胞全相合供体和意愿者亦可行异基因HSCT 。无供髓者的AML CR1 ，CR≥2 患者可将自体HSCT 作为常规治疗。血液内科造血干细胞移植选择适应症急性淋巴细胞白血病：高危组ALL （包括t (9 ；22),t (4 ；11) ，t (8 ；14) ，复杂染色体异常者）CR1 患者；诱导缓解达CR 需4周以上CR1 患者；白细胞计数＞30×109/L 的CR1 患者；CR2 患者首选异基因HSCT 。标危组ALL 在CR1 的患者，有同胞全相合的供体亦优先选择异基因HSCT 。无供髓者的ALL 标危CR2 ，高危CR1 患者可将自体HSCT 作为常规治疗之一。血液内科造血干细胞移植选择适应症慢性髓细胞性白血病：凡50 岁以下有供髓者的患者只要没有HSCT 的禁忌症都可进行Allo- HSCT 治疗。年轻患者首选Allo-HSCT 。移植的疗效与移植时病情和患者年龄相关。一般在慢性期一年内移植。慢性淋巴细胞白血病：这也是一种迄今不能用化疗治愈的恶性病。虽然Allo- HSCT 能治愈该病，但由于该病发病年龄大，很少有适于这一治疗者。仅选择较年轻的CLL 患者在疾病早期可进行Allo- HSCT 可望得到根治。血液内科造血干细胞移植选择适应症骨髓增生异常综合征（MDS ）：不经诱导化疗直接进行Allo- HSCT 的疗效相同，故主张一旦诊为RAEB 、RAEB-t 、CMML 后应尽可能早做Allo- HSCT ，只要患者年龄<55 岁、内脏功能基本正常。RA 阶段年轻患者有同胞全相合供体亦可选择。再生障碍性贫血：有同基因供者立即行同基因HSCT 。年龄较轻，尤其不足20 岁的SAA 患者如有HLA 相同同胞时应首选Allo- HSCT ，45 岁以上患者可先用ATG/ALG ，无效后再考虑HSCT 。凡无同胞供髓的患者都应先用ATG/ALG 。血液内科造血干细胞移植选择适应症多发性骨髓瘤：尽可能选择自体外周血HSCT ，可明显提高缓解率。自体移植复发的患者可再次行自体HSCT ，部分年轻患者，有合适供体可行异基因HSCT 。恶性淋巴瘤：HD ：经一线治疗可以CR 乃至治愈，这些病例不是自体HSCT 的对象。但对于患者一线治疗不能CR 或CR 后又复发者首选自体HSCT 。NHL: 以自体HSCT 为主。常规治疗只取得PR 或复发的NHL ；有预后不良因素的NHL 在CR1 期均应进行ABMT 治疗；CR 或PR<1 年或向中/高恶度转化的预后欠佳的低恶度NHL 亦可行自体HSCT 。高度恶性淋巴瘤有合适供体可选择异基因HSCT 。NEJM,1996 MM 的疗效评价NEJM,1996 HDT+SCT 的目的是为达到移植后CR ，以延长EFS 及OS ，争取分子水平的CR 二次移植可提高CR 率，从32% 到48% （Arkansas 大学经验）。二次移植一般在一次移植后6m 内进行，最好是3-4m 。MM 的二次移植NEJM,2003 MM Auto-SCT 与Allo-SCT 比较EBMT 经验：allo-BMT(SCT)1368 例vs auto －BMT(SCT) 8362 例，后者生存率，EFS 明显优于前者。Allo-SCT 治疗相关死亡率高达30-40% Bone Marrow Transplant ，2003 ，32 ：1145-1151 对于复发FL 患者，ASCT 治疗疗效较好，特别是对于移植前再次获得CR 的FL 患者，ASCT 能明显改善DFS 和OS J Clin Oncol ，2003 *对60 岁以下复发的NHL 患者，如果对化疗敏感，应选用APBSCT * * 异基因及自体骨髓移植的优点及存在问题干细胞 患者本人 		 正常供者优点1. 不受供者限制	 1. 复发率低2. 年龄的限制较宽2. 长期无白血病生存率高3. 移植并发症少	 3. 治愈某些疾患的唯一方法4. 不发生GVHD 	 4. 适应症广泛5. 移植后生活质量好	 5. 不需要冷冻和净化技术6. 我国易开展问题1. 容易复发	 1. 供者来源有限2.